Diëtiste Pelt - aanmeldingsformulier - suikeranalyse
Hallo! We zijn super blij dat jij aan je gezondheid wilt werken m.b.v. de suikeranalyse. Voor we een eerste afspraak inplannen, wensen we graag wat meer informatie over jou, zodat we gericht aan de slag kunnen gaan. Het invullen van dit formulier duurt ±2 minuten.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Gsm nummer
*
Waarvoor wens je begeleiding?
*
suikeranalyse
suikeranalyse in combinatie met traject (zie website)
Zijn er zaken waar we rekening mee dienen te houden (vitamine tekort, hoge cholesterol, verhoogde suikerwaarden,...)?
Ben je een (fanatieke) sporter?
*
Ja
Nee
Wat zijn je grootste struikelblokken op vlak van voeding, beweging en/of mindset? Wat heb je zelf al geprobeerd te veranderen?
*
De avonduren zijn beperkt en zeer gewild. Is het voor jou mogelijk om je overdag vrij te maken?
*
Ja
Nee
Wil je toegevoegd worden aan de e-maillijst (nieuwsbrief), zodat je extra tips & tricks ontvangt? (Je kan op elk moment uitschrijven.)
*
Ja
Nee
Save
VERZENDEN
Should be Empty: