Intake Application

1

Today's DateFecha

Date (Fecha)

2

NameNombre

First Name (Primer Nombre)

Last Name (Apellido)

3

Date of BirthFecha de Nacimento

Date (Fecha)

4

GenderGénero

5

Home AddressDirección de Casa

Street Address (Dirección)

Street Address Line 2 (Dirección 2)

City (Ciudad)

State (Estado)

Zip Code (Codigo Postal)

Country

6

Closest HANDS LocationUbicacion de HANDS Mas Cercana

7

Parent/Guardian #1 NameNombre de Padre/Tutor #1

First Name (Primer Nombre)

Last Name (Apellido)

8

Parent/Guardian #1 Phone NumberNúmero de Teléfono del Padre/Tutor #1

9

Parent/Guardian #1 EmailCorreo Electronico del Padre/Tutor #1

10

Parent/Guardian #2 NameNombre de Padre/Tutor #2

First Name (Primer Nombre)

Last Name (Apellido)

11

Parent/Guardian #2 Phone NumberNúmero de Teléfono del Padre/Tutor #2

12

Parent/Guardian #2 EmailCorreo Electronico del Padre/Tutor #1

13

Please indicate the time blocks that your child would be able to consistently receive services.Por favor indique los bloques de tiempo en los que su hijo podría recibir servicios constantemente.

Morning Block (9am-1pm)

Afternoon Block (1pm-5pm)

Open to First Available (Faster Start)

14

Please indicate the services you are interested in receiving.Por favor, indique los servicios que le interesa recibir.

Autism Diagnostic Evaluations

ABA Therapy

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What behaviors are you concerned about? Please select all that apply.¿Qué comportamientos le preocupan? Por favor selección todos los que aplican.

Aggression: hitting, biting, scratching, pinching, kicking, head-butting, spitting, etc. (Agresión: golpear, morder, arañar, pellizcar, patear, cabezazos, escupir, etc.)

Self-harm: head banging, hitting self, scratching self, biting self, etc. (Autolesiones: golpearse la cabeza, golpearse, rascarse, morderse, etc.)

Toileting: fecal smearing, rectal digging, urinating/defecating outside of schedule, etc. (Aseo: (manchas fecales, excavación rectal, orinar/defecar fuera de horario, etc.)

Tantrums: yelling, screaming, flopping, etc. (Rabietas: gritos, dejarse caer, etc.)

Elopement: running out of building, room, or vehicle, etc. (Fugarse: salir corriendo del edifico, habitación, o vehículo, etc.)

Property destruction (Destrucción de propiedad)

Other

16

If other, please describe.Si es otro, por favor describa.

17

Who is your insurance provider?¿Quién es su proveedor de seguros?

18

Is your insurance through an employer?¿Su seguro es a través de un empleador?

YESNO

19

Is your insurance a Marketplace (Affordable Care Act) plan?¿Es su seguro de la ley del cuidado de salud a Bajo Precio?

YESNO

20

Does your child have a diagnosis of Autism Spectrum Disorder?¿Tiene su hijo un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista?

YESNO

21

Is your child new to ABA therapy? If no, is your child receiving ABA therapy currently?¿Es su hijo nuevo en la terapia? Si no, ¿está su hijo recibiendo terapia ABA actualmente?

22

How did you hear about us?* This field is required.¿Como escuchaste de nosotros?

Referent name (Nombre del referente)

23

Are you interested in home-based ABA therapy?

YESNO

24

Do you have any pets in your home?¿Tiene mascotas en su hogar?

YESNO

25

If yes, what are they and can they be put up during the assessment?Si es así, ¿qué tipo de mascotas son y se pueden guardar durante la evaluación?

26

Do you smoke in your home?¿Fuma en su hogar?

YESNO

27

Are there any other environmental factors you would like for us to know about before coming into your home? ¿Hay algún otro factor ambiental que le gustaría que supiéramos antes de ingresar a su hogar?

YESNO

28

If yes, what are they?Si es así, ¿cuáles son?

29

Autism Diagnosis (full psychological evaluation)Diagnóstico de Autismo (evaluación psicologica completa)

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30

Insurance Card (front and back)Tarjeta de Seguro (delantero y trasero)

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Additional FilesArchivos Adicionales

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