Vitalcheck

1
Name* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
2
Alter / Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.wie alt bist du?
3
Tätigkeit / Beruf
4
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
5
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
6
Deine aktuellen Körpermaße* Dies ist ein Pflichtfeld.Größe und Gewicht
Körpergröße in cm
Gewicht in kg
7
Was ist dein aktuelles Problem?* Dies ist ein Pflichtfeld.Mehrauswahl möglich
Übergewicht
Bauchfett / Problemzonen
Energielosigkeit / Müdigkeit
Schlechter Schlaf / Erholung
träger Darm / schlechte Verdauung
Allergien / Unverträglichkeiten
Reflux / saures Aufstoßen
Rheuma / Gicht
Gelenkschmerzen / Rückenschmerzen
Kopfschmerzen / Migräne
Konzentrationsschwäche
Bluthochdruck
Cholesterin
schwaches Immunsystem
unreine Haut / Hautprobleme
Zellulite / schwaches Bindegewebe
schlechte Fitness
Muskelkrämpfe
Stress im Alltag & Beruf
Schütteres Haar / Haarausfall
etwas anderes*
8
*Beschreibe hier dein anderes Problem kurz und verständlich
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
Wie ist dein aktuelles allgemeines Wohlbefinden?Wie fühlen Sie sich?
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10
Was ist dein Wunsch / Ziel?* Dies ist ein Pflichtfeld.Mehrauswahl möglich
Abnehmen / Fettabbau
Mehr Energie / weniger Müdigkeit tagsüber
besser schlafen / Erholung
stärkeres Immunsystem
Gesünder ernähren / Lifestyle
Schmerzen lindern
sportliche Performance verbessern
Mehr Leistungsfähigkeit im Alltag & Beruf
Mehr Leistungsfähigkeit im Sport
etwas Anderes*
Other
11
*Beschreibe hier dein anderes Ziel kurz und verständlich
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Befindest du dich zur Zeit in ärztlicher Behandlung?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
13
Wenn ja, weshalb?
Grund der ärztlichen Aufsicht
14
Leidest du an einer Krankheit?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
15
Wenn ja, welche? bitte beschreiben
16
Nimmst du Medikamente?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
17
Wenn ja, welche Medikamente sind das?
Name des Medikaments
18
Bist du Raucher?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
19
ACHTUNG! Bei allen (chronischen) Erkrankungen, aber ganz besonders bei Diabetes, Herzerkrankungen oder Nierenleiden, ist eine vorherige Abklärung durch einen Arzt unbedingt erforderlich!* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich habe diesen Hinweis gelesen, und nehme diesen zur Kenntnis!
20
Wie oft nimmst du ein vollwertiges Frühstück zu dir?Vollwertig bedeutet: essentielle Nährstoffe, Proteine, gesunde Fette
nie
manchmal
täglich
21
Was isst und trinkst du zum Frühstück?
22
Isst du täglich mind. *5 Portionen frisches Obst und Gemüse?* https://www.dge.de/ernaehrungspraxis/vollwertige-ernaehrung/5-am-tag/
JANEIN
23
Wie oft nimmst du Omega3-haltige Speisen / Öle zu dir?
nie
manchmal
täglich
24
Bist du Vegetarier/Veganer?
JANEIN
25
Trinkst Sie täglich ausreichend (mind. 1,5 L ) stilles Wasser
JANEIN
26
Was davon isst du nicht?
Rindfleisch
Geflügel
Fisch und Schalentiere
Obst, Beeren
Gemüse, Salat
Eier
Hülsenfrüchte
Nüsse
27
Wie oft trinkst du Alkohol?
nie
gelegentlich
mehrmals pro Woche
täglich
28
Betreibst du zumindest leichte Bewegung oder Sport?mindestens 3 x pro Woche für mind. 30-45 Min.
JANEIN
29
Leidest du öfters an Muskelkater oder Muskelkrämpfen?
JANEIN
30
Brauchst du längere Zeit, um sich nach dem Sport zu regenerieren?
31
ACHTUNG! Sollten Sie an einer Krankheit oder körperlichem Problem leiden, die im Zuge eines Trainings, oder Ernährungsprogrammes ein gesundheitliches Risiko darstellen könnte, ist eine vorherige Abklärung mit Ihren Arzt erforderlich! Bei allen (auch chronischen) Erkrankungen, aber ganz besonders bei Stoffwechselstörungen, Diabetes, Herzerkrankungen etc. ist eine vorherige Abklärung durch Ihren Arzt unbedingt erforderlich und bei Bedarf ein ärztliches Attest vorzulegen! * Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich habe diesen Hinweis gelesen, und nehme diesen zur Kenntnis!
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WICHTIG! Dieser Vitalcheck und ein anschließendes Beratungsgespräch ist für dich kostenlos. Solltest du geeignet für eines meiner Programm sein, fallen Kosten an. Die Höhe der Kosten hängen von der Dauer des Programmes und ihres Bedarfes ab. Diese werden i.d. Regel nicht von den allg. Krankenkassen übernommen. Bist du denn grundsätzlich bereit in dein Ziel bzw. in Ihre Gesundheit zu investieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
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Hiermit bestätige ich, dass meine Daten für eine Auswertung und Empfehlung und eines Beratungsgespräches verwendet und verarbeitet werden dürfen.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich stimme zu
Ich stimme nicht zu
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