WEB問診
事前入力されている情報に変更があれば正しい情報にご訂正をお願い致します。
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広島県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
お住まいの市区町村をご記入ください
*
以降の住所をご記入ください
*
生年月日
*
-
年
-
月
日
身長(cm)を半角数字で入力してください。
*
体重(kg)を半角数字で入力してください。
*
SEX(性交)経験はありますか?
*
はい
いいえ
過去に妊娠した回数を半角数字で入力して下さい。妊娠経験のない場合は『0』を入力してください。
*
過去に出産した回数を半角数字で入力して下さい。出産経験のない場合は『0』を入力してください。
*
偏頭痛はありますか?
*
あり
なし
わからない
喫煙本数を半角数字で入力してください。非喫煙者は『0』を入力してください。
*
閉経していますか?
*
していない
している
最後に来た生理の開始日を入力してください
-
年
-
月
日
閉経されている方は空白のままにしてください。
現在、ご結婚されていますか?
*
している
していない
これまでに入院や手術を行った病気はありますか?ある場合は記入してください。
*
ない場合はなしとご記入ください
今も治療を継続している病気はありますか?ある場合は記入してください。
*
ない場合はなしとご記入ください
食物やお薬などのアレルギーはお持ちですか?ある場合は記入してください。
*
ない場合はなしとご記入ください
現在内服している薬( サプリメント、ピル等含む)はありますか。ある場合は記入してください。
*
ない場合はなしとご記入ください
受診されるメニューをご選択ください。
*
一般婦人科診療
ピル処方
アフターピル
中絶相談
妊娠検査
月経移動ピル
市区町村のがん検診
美容点滴
美容脱毛
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一般婦人科診療
産婦人科の病気、不安な症状で、本日、当院を受診された目的を記入して下さい。
*
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気になっている症状を選択してください。
*
外陰部のかゆみ
おりものの異常
性感染症(性病)
特に症状はない
初めて生理が来た年齢を半角数字で入力してください。
*
閉経している方のみ、閉経年齢を半角数字で入力してください。
生理が遅れている方にご質問いたします。
現在妊娠している
妊娠していない
不明
妊娠の尿検査をしましたか?
していない
妊娠反応(+)
妊娠反応(-)
妊娠の尿検査した方はお答えください。いつしましたか?
-
年
-
月
日
日付
妊娠をされている場合、その後の方針はお決まりですか?
妊娠継続
中絶手術
悩み中
今までの中絶や流産の経験があれば教えてください。
(例) ○回人工妊娠中絶 / ○回自然流産 / 経験無しなど。
一般婦人科遷移用
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ピル処方
次からご希望のメニュー選択してください。
*
低用量ピル(自費)
低用量ピル(保険):生理痛目的の場合のみ
相談したい
不正性器出血がありますか?
*
はい
いいえ
妊娠中または妊娠している可能性がありますか?
*
はい
いいえ
激しい頭痛や片頭痛、目がかすむことがありますか?
*
はい
いいえ
「はい」の場合は選択してください。
前兆を伴わない
前兆(目がチカチカする等)を伴う
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなどがありますか?
はい
いいえ
現在、医師の治療を受けていますか?
*
はい
いいえ
「はい」の場合、病名は何ですか?
以下の病気と言われたことがありますか?
深部静脈血栓症
肺塞栓症
抗リン脂質抗体症候群
脳血管障害
冠動脈疾患
心臓弁膜症
高血圧
脂質代謝異常(高脂血症)
糖尿病
胆嚢疾患
子宮頸癌
子宮体癌
乳癌
耳硬化症
ポルフィリン症
てんかん
テタニー
クローン病
潰瘍性大腸炎
流産・死産を繰り返したことがありますか?
*
はい
いいえ
妊娠中に妊娠高血圧症候群、あるいは妊娠中毒症といわれたことがありますか?
*
はい
いいえ
今までに OC(低用量ピル)または LEP (低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬)を服用した経験はありますか?
*
はい
いいえ
わからない
「はい」の場合 、それは何というお薬ですか?
「はい」の場合、現在も服用中ですか?
はい
いいえ
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか?また、今後4週間以内に手術の予定がありますか?
*
はい
いいえ
ご家族に血栓症にかかったことのある方はいますか?
*
はい
いいえ
ご家族に乳がんにかかったことのある方はいますか?
*
はい
いいえ
その他、自分の身体のこと、あるいは OCまたは LEPについて心配なことや何か知りたいことなどがありましたらご記入ください。
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ピル処方遷移用
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一般婦人科 / ピル処方の方へのご質問①
生理周期を半角数字で入力してください。単位は「日」です。(閉経前の方のみご記入ください。)
生理は毎月順調ですか不順ですか?
*
順調
不順
分からない
出産した経験はありますか?
*
はい
いいえ
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一般婦人科 / ピル処方の方へのご質問②
出産したご経験のある方へのご質問です。
出産した時の年齢を例に倣って記入してください。
例) 1人目28歳。2人目31歳。3人目34歳。
帝王切開でご出産されたことがありますか? ”はい”の場合は当院では手術対応は出来ませんのでご了承下さい。
*
はい
いいえ
現在授乳されていますか?
*
はい
いいえ
一般婦人科 / ピル処方の方へのご質問②遷移用
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アフターピル
性行為のあった日付を選択してください。
*
-
年
-
月
日
日付
性行為のあった時刻を教えて下さい。
*
時 分
アフターピル遷移用
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中絶相談
市販薬を使いましたか?
*
はい
いいえ
その結果はどうでしたか?
陽性
陰性
市販薬はいつ頃利用しましたか?
-
年
-
月
日
日付
今後の方針はどうしますか?
*
妊娠継続
中絶
わからない
3ヶ月以内の喘息発作はありますか?
*
いいえ
中絶相談遷移用
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月経移動ピル
生理を避けたい期間の開始日を入力してください
-
年
-
月
日
生理を避けたい期間の終了日を入力してください
-
年
-
月
日
月経移動ピル遷移用
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妊娠検査
妊娠検査を自宅で行いましたか?
*
はい
いいえ
行った場合、結果はどうでしたか?
陽性(+)
陰性(-)
わからない
妊娠している場合、継続か中絶のどちらを希望しますか
*
妊娠継続
中絶
わからない
妊娠検査遷移用
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市区町村のがん検診
※以下の回答に同意された方のみ補助制度が利用できます
受診予定のクリニックの所在地(市区町村)にお住まいですか?
*
はい
昨年度お住いの市区町村でがん検診は実施していないですか?
*
はい
市区町村のがん検診遷移用
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アンケート
子宮頸がん検診を受けたことはありますか?
*
はい
いいえ
子宮頸がん検診を最後に受けた日付ご記入ください
-
年
-
月
日
わからない方はおおよその日付をご記入ください
HPV(子宮頸がん)ワクチンを接種したことはありますか?
*
はい
いいえ
当院のことをどのようにお知りになりましたか?
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