Formulário Implantação

Demandante
Nome do Demandante*
E-mail demandante*
Cadastro de Estipulante
Nome do Solicitante (PF)*
E-mail do Solicitante*
Razão Social:*
CNPJ:*
Grupo econômico:
Ramo de atividade:
Produto:*
Serviço:*
Endereço:
Endereço:*
Rua
Número:*
Bairro:*
Cidade:*
Cep:*
Estado/Região:*
Complemento:

Estrutura de Vendas MDS
Canal
Grupo de produção
Partners | Corretoria associada
Comercial + Percentual
Desenvolvedor de negócio
Percentual de repasse
Hunter | Consultor
Percentual de comissão
Observação:
Estrutura de Relacionamento MDS
Filial
Diretoria
Coordenação de Relacionamento
Célula
Gerente de Relacionamento
Executivo de Conta
Estrutura de Placement MDS

Código de produção na seguradora/operadora
Corretor parceiro:
MDS:
MDS + Cor. parceiro:
Quantidade de vidas cotadas:
Valor previsto da 1ª fatura:
Pag. de comissão a corretor parceiro
Remuneração da Conta
Proposta Comercial

Comissão do contrato
Total Agenciamento
Total Vitalício
Observação:
FEE Mensal
Valor total do FEE mensal
FEE MDS
FEE Corretor parceiro
Contato Seguradora
Contato Comercial
Nome:
E-mail:
Telefone:
Cargo:
Contato Implantação
Nome:
E-mail:
Telefone:
Cargo:

	Percentual
Parcela 1
Parcela 2
Parcela 3
Parcela 4
Parcela 5
Parcela 6
Parcela 7
Parcela 8
Parcela 9
Parcela 10
Parcela 11
Parcela 12

	Percentual
Parcela 1
Parcela 2
Parcela 3
Parcela 4
Parcela 5
Parcela 6
Parcela 7
Parcela 8
Parcela 9
Parcela 10
Parcela 11
Parcela 12

	Percentual
Parcela 1
Parcela 2
Parcela 3
Parcela 4
Parcela 5
Parcela 6
Parcela 7
Parcela 8
Parcela 9
Parcela 10
Parcela 11
Parcela 12

	Percentual
Parcela 1
Parcela 2
Parcela 3
Parcela 4
Parcela 5
Parcela 6
Parcela 7
Parcela 8
Parcela 9
Parcela 10
Parcela 11
Parcela 12

Contatos
Quantos Contatos do RH?
Contato RH: 1
01 - Nome:*
01 - E-mail:*
01 - Telefone:*
01 - Cargo:
Contato RH: 2
02 - Nome:*
02 - E-mail:*
02- Telefone:*
02 - Cargo:
Contato Corretor Parceiro
Nome Corretor:
E-mail Corretor:
Telefone Corretor:
Cargo Corretor:
Observação:

Empresas Participantes do Contrato
Regra do Faturamento:
Possui Subestipulante?*
Possui Prestador de Serviço?*
Dados do Subestipulante

Informe os Subestipulantes:

	N° SUB/CONTRATO	RAZÃO SOCIAL	CNPJ	CONTATO RH	TELEFONE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

TESTE N° SUB/CONTRATO 1
TESTE Razão Social 1
TESTE CNPJ 1
TESTE Contato RH 1
TESTE Telefone 1
Versão Texto (Oculto)
Havendo um número maior que 50 subestipulantes no contrato, anexar planilha descrevendo as subs com a informação de número de contrato, razão social, CNPJ, contato RH e telefone.”
Upload de Arquivos

Cancelof
Dados do Prestador de Serviço

Havendo um número maior que 50 prestadores de serviço no contrato, anexar planilha descrevendo os prestadores de serviço com a informação de número de contrato, razão social, CNPJ, contato RH e telefone.
Upload de Arquivos

Cancelof

	Formulário Seguradora	Layout Seguradora	Layout MDS	Layout Cliente
Inclusão de Titular

	Formulário Seguradora	Layout Seguradora	Layout MDS	Layout Cliente
Inclusão de Dependente

	Formulário Seguradora	Layout Seguradora	Layout MDS	Layout Cliente
Alteração

	Formulário Seguradora	Layout Seguradora	Layout MDS	Layout Cliente
Exclusão

	Formulário Seguradora	Layout Seguradora	Layout MDS	Layout Cliente
Extensão do Plano

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Titular	Conjugê	Filhos	Outros
1

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

	Valores
00 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
+ de 59

Questionário de Implementação
O contrato atual é contributário? Descreva a regra:
Qual o índice de reajuste, aplicado ao contrato? (IGPM; IPCA; entre outros):
Possui afastados? Caso positivo, informe a quantidade:
Possui aposentados? Caso positivo, informe a quantidade:
Seguradora contratada aceita DPS do contrato anterior? Negociada a aceitação?
Cliente possui alguma particularidade?
Questionário de Implementação
O plano anterior era contributário? Descreva a regra:
Houve alguma negociação referente à vencimento de fatura? Seguirá os padrões da operadora?
Possui afastados? Caso positivo, informe a quantidade:
Possui aposentados/demitidos com extensão de plano? Caso positivo, informe a quantidade:
Possui algum caso de remido ativo na apólice? Caso positivo, informe a quantidade:
Possui algum caso crônico em internação ou crítico aceito pela seguradora? Caso positivo, informe a quantidade e o nome dos beneficiários:
Possui casos de Home Care?
Possui meritocracia (Ex.: Carência de 360 dias para obstetrícia)?
Para contratos PME, negociada compra da carência?
Para contratos PME, haverá cumprimento de aviso prévio no plano anterior? Caso positivo, informe data fim programada:
Para contratos PME, cliente está ciente do processo de CPT? Em caso de DPS positiva?
Should be Empty:

	Login	Senha	Observação
Acesso Movimentação
Acesso Faturamento
Acesso Estipulante/RH

	Máximo	Mínimo	Múltiplo Salarial	CNPJ
1
2
3
4
5

	Período Avaliado	Índice Aplicado	Mês/Ano do Reajuste	Resumo da Negociação
1
2
3

	Código ANS	Plano	Consulta Eletiva	Pronto Socorro	Exame Simples	Exame Complexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

	Período Avaliado	Índice Aplicado	Mês/Ano do Reajuste	Resumo da Negociação
1
2
3

Demandante

Cadastro de Estipulante

Endereço:

Estrutura de Vendas MDS

Estrutura de Relacionamento MDS

Estrutura de Placement MDS

Remuneração da Conta

Contato Seguradora

Contatos

Condições Contratuais

Empresas Participantes do Contrato

Operacional

Faturamento

Acesso Operacional

Condições de Cobertura

Condições Particulares

Condições Negociadas

Condições do Plano

Condições do Plano

Condições Particulares

Condições Negociadas

Condições Complementares

Condições Negociadas

Condições e Cobertura

Regras Contratuais

Condições Negociadas

Condições de Cobertura

Condições Particulares

Condições Negociadas

Questionário de Implementação

Questionário de Implementação

	N° SUB/CONTRATO	RAZÃO SOCIAL	CNPJ	CONTATO RH	TELEFONE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

	Campo aberto para respostas	Percentual	Valor
INFORME A LOCALIDADE: (CIDADE - ESTADO)
INFORME A LOCALIDADE: (CIDADE - ESTADO)
INFORME A LOCALIDADE: (CIDADE - ESTADO)
INFORME A LOCALIDADE: (CIDADE - ESTADO)

	Nº Sub/Contrato	Razão Social	E-mail
1
2
3
4

	Nº Sub/Contrato	Razão Social	E-mail
1
2
3
4

	N° SUB/CONTRATO	RAZÃO SOCIAL	CNPJ	CONTATO RH	TELEFONE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

	N° SUB/CONTRATO	RAZÃO SOCIAL	CNPJ	CONTATO RH	TELEFONE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50