Medicare Questionnaire

El siguiente resumen de preguntas proporciona puntos de datos para recopilar de los beneficiarios de Medicare que son útiles para que los proveedores determinen quién tiene la responsabilidad principal del pago de un reclamo o conjunto de reclamos al hacer las preguntas sobre cada admisión de pacientes hospitalizados y ambulatorios. La información ayuda en la coordinación adecuada de los beneficios para garantizar el cumplimiento de la disposición del pagador secundario de Medicare, como se describe en la sección 1862(b) de la Ley del Seguro Social.

Nombre

NombreApellido

Fecha de nacimiento

PARTE I. INFORMACIÓN SOBRE PULMÓN NEGRO, COMPENSACIÓN LABORAL (CL), SIN CULPA Y RESPONSABILIDAD

1. ¿Está recibiendo beneficios bajo la Ley de Beneficios del Pulmón Negro (PN)?

SiNo

Fecha en que comenzaron los beneficios del pulmón negro:

Date

NOTA: PULMÓN NEGRO ES LO PRINCIPAL PARA LAS RECLAMACIONES RELACIONADAS CON PULMÓN NEGRO.

2. ¿La enfermedad/lesión se debió a un accidente/afección relacionada con el trabajo?

Si; Se requiere la siguiente información de Compensación Laboral para presentar reclamos de manera adecuada:No

Nombre y dirección del empleador:

Número de póliza o reclamación:

Fecha de la enfermedad o lesión en el lugar de trabajo:

Date

NOTA: COMPENSACIÓN LABORAL ES EL PAGADOR PRINCIPAL SOLO PARA LOS SERVICIOS RELACIONADOS CON LESIONES O ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO.

3. ¿Está recibiendo tratamiento por una lesión o enfermedad cubierta por una cobertura sin culpa (y/o cobertura de pago médico ), incluidas las instalaciones o el automóvil?

Si; Se requiere la siguiente información de seguro de automóvil / sin culpa para presentar reclamos de manera adecuada:No

Nombre y dirección de la compañía de seguros

Número de póliza o reclamación:

Fecha de la enfermedad o de la lesión:

Date

NOTA: EL SEGURO SIN CULPA ES EL PRINCIPAL PER SOLO PARA LOS SERVICIOS RELACIONADOS CON EL ACCIDENTE.

4. ¿Está recibiendo tratamiento por una lesión o enfermedad de la que otra parte puede ser responsable?

Si; Se requiere la siguiente información de responsabilidad para presentar reclamos de manera adecuada:No

Nombre y dirección de la compañía de seguros:

Número de póliza o reclamo:

Fecha de la enfermedad o de la lesión:

Date

NOTA: EL SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL ES EL PAGADOR PRINCIPAL SOLO PARA LOS SERVICIOS RELACIONADOS CON EL ACUERDO, LA SENTENCIA O LA ADJUDICACIÓN DE RESPONSABILIDAD.

PARTE II. INFORMACIÓN SOBRE EL DERECHO A MEDICARE Y LOS PLANES DE SALUD GRUPALES

1. ¿Tiene derecho a Medicare por edad, discapacidad o enfermedad renal terminal (ERT)?

Edad.Discapacidad.Enfermedad renal terminal (ERT).

NOTA: SI EL DERECHO SE BASA ÚNICAMENTE EN LA ENFERMEDAD RENAL TERMINAL, OMITA LA PARTE II Y COMPLETE LA PARTE III. DEJE DE HACERLO DESPUÉS DE COMPLETAR LA PARTE II SI TIENE DERECHO A MEDICARE POR EDAD O DISCAPACIDAD.

2. ¿Tiene cobertura de plan de salud grupal (SG) basada en su propio empleo actual o en el empleo actual de su cónyuge u otro miembro de la familia?

Si. EL SALUD GRUPAL DEL EMPLEADOR PUEDE SER EL PRINCIPAL DE MEDICARE CONTINÚA ABAJO.No. DETÉNGASE AQUÍ YA QUE MEDICARE ES PRIMARIO.

3.¿Cuántos empleados, incluyéndolo a usted o a su cónyuge, trabajan para el empleador del que tiene cobertura de salud grupal?

1-19.20-99100 o más

NOTA: SI USTED ES MAYOR DE EDAD Y HAY 20 O MÁS EMPLEADOS, SU SALUD GRUPAL ES PRIMARIO. SI USTED ESTÁ DISCAPACITADO Y SU EMPLEADOR, CÓNYUGE U MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE 100 O MÁS EMPLEADOS, SU SALUD GRUPAL ES PRIMARIO.

Se requiere la siguiente información del salud grupal del empleador para presentar las reclamaciones de manera adecuada:

Nombre y dirección del empleador (suyo o de su cónyuge/familiar) a través del cual recibe la cobertura de salud grupal.

Nombre y dirección del salud grupal:

Número de póliza (número de beneficios de seguro médico):

Número de grupo:

Fecha de inicio de la cobertura de salud grupal:

Date

Nombre del titular de la póliza (Si la cobertura es a través de su cónyuge u otro miembro de la familia):

Relación con el paciente (si no es uno mismo):

PARTE III. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE SI SE APLICA EL DERECHO A MEDICARE POR ENFERMEDAD RENAL TERMINAL (INCLUIDO EL DERECHO DOBLE: EDAD Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL O DISCAPACIDAD Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL)

1. ¿Tiene cobertura de plan de salud grupal (SG) del empleador a través de usted, un cónyuge u un miembro de la familia si tiene doble derecho basado en discapacidad y Enfermedad renal terminal?

Sí: EL SALUD GRUPAL DEL EMPLEADOR PUEDE SER EL PRINCIPAL DE MEDICARE. CONTINÚA A CONTINUACIÓN.No.

2.¿Ha recibido un trasplante de riñón?

SíNo.

Fecha del trasplante

Date

3. ¿Ha recibido tratamientos de diálisis de mantenimiento?

Sí.No.

Fecha de inicio de la diálisis

Date

4. ¿Está dentro del período de coordinación de 30 meses?

Sí.No.

NOTA: EL PERÍODO DE COORDINACIÓN DE 30 MESES COMIENZA EL PRIMER DÍA DEL MES EN QUE UNA PERSONA ES ELEGIBLE PARA MEDICARE (INCLUSO SI AÚN NO ESTÁ INSCRITA EN MEDCARE) DEBIDO A INSUFICIENCIA RENAL (GENERALMENTE EL CUARTO MES DE DIÁLISIS), INDEPENDIENTEMENTE DE SI TIENE DERECHO DEBIDO A LA EDAD O DISCAPACIDAD. SI LA PERSONA ESTÁ PARTICIPANDO EN UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN EN AUTODIÁLISIS O TIENE UN TRASPLANTE DE RIÑÓN DURANTE EL PERÍODO DE ESPERA DE 3 MESES, EL PERÍODO DE COORDINACIÓN DE 30 MESES COMIENZA CON EL PRIMER DÍA DEL MES DE DIÁLISIS O TRASPLANTE DE RIÑÓN.

5. ¿Recibía cobertura de salud grupal antes y en la fecha en que tenía derecho a Medicare debido a la enfermedad renal terminal (o derecho simultáneo) debido a la enfermedad renal terminal y la edad o a la enfermedad renal terminal y la discapacidad)?

Sí. NOTA: LAS SALUD GRUPAL SE APLICAN DURANTE EL PERÍODO DE COORDINACIÓN DE 30 MESES.No.

La siguiente información es necesaria para presentar las reclamaciones de forma adecuada:

Nombre y dirección del empleador (suyo o de su cónyuge/familiar) a través del cual recibe la cobertura de salud grupal:

Nombre y dirección del salud grupal:

Número de póliza (número de paquete de beneficios de seguro de salud):

Número de grupo:

Nombre del titular de la póliza (si la cobertura es a través de su cónyuge o otro miembro de la familia):

Relación con el paciente (si no es uno mismo):

Escriba el nombre del paciente/beneficiario: blank *

Firma del paciente:*

Fecha:

Date

PREGUNTAS SOBRE LA ADMISIÓN PARA HACERLE A MEDICAREBENEFICIARIOS