Formulário - CREFITO-15
Solicitação de isenção ou restituição de anuidade 2024 de profissionais que residem ou atuam em cidades em situação de emergência ou estado de calamidade no Espirito Santo.
Marque aqui o benefício solicitado:
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Isenção de anuidade 2024
Restituição de anuidade 2024
Identificação do solicitante
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Nome
Sobrenome
Telefone de Contato
E-mail
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example@example.com
Nº do CPF:
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Profissão:
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Nº Inscrição no CREFITO-15
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Indique o município de residência ou atuação:
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Favor selecionar
Alegre
Alfredo Chaves
Apiacá
Atílio Vivacqua
Bom Jesus do Norte
Guaçuí
Jerônimo Monteiro
Mimoso o Sul
Muniz Freire
Muqui
Rio Novo do Sul
São José do Calçado
Vargem Alta
Insira o endereço completo de residência ou atuação:
*
Insira aqui um breve texto informando de que forma foi afetado pelas chuvas:
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ATENÇÃO: juntar aqui os arquivos de documentos que comprovem o domicílio, a atuação profissional e o prejuízo sofrido.
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Declaração de veracidade.
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Declaro, para fins de direito, sob as penas da Lei, que as informações prestadas e os documentos apresentados são verdadeiros e autênticos (fiéis à verdade e condizentes com a realidade à época). Fico ciente que a falsidade dessa declaração configura crime previsto no art. 298 e 299 do Código Penal Brasileiro, passível de apuração na forma da Lei.
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