Retraites en France

Bonjour à toi,
Merci de remplir scrupuleusement ce formulaire.
Je sais qu'il est long et que je pose des questions assez intimes. C'est simplement pour t'accompagner au mieux durant notre temps ensemble, par soucis d'intégrité et de prendre soin.

Ici tu es dans un espace de non jugement.

Toutes ces informations seront automatiquement supprimées 3 semaines après notre temps ensemble pour respecter ton intimité.

Et bien sûr ce formulaire est complètement confidentiel.

Merci pour le temps et le soin que tu prendras à le compléter et merci pour ta confiance.

Vénusia

Nom*

PrénomNom de famille

Email*

exemple@exemple.com

Numéro de téléphone*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.

Pays de résidence*

Âge*

Il/LuiElle/ElleIl/Elle

Contact d'urgence (nom, prénom, lien, numéro de téléphone)*

As-tu déjà participé à une (des) retraite(s) avec moi ? Si oui laquelle/lesquelles (+année) ? *

Quelles étaient tes intentions lors de ton inscriptions pour cette retraite ?*

As-tu des défis physiques susceptibles de te gêner durant la retraite ?*

As-tu des défis émotionnels, mentaux ou spirituels qui peuvent se révéler ou se réactiver durant la retraite ( ex : traumatismes, chocs émotionnels, fragilité en cours...) ?*

Suis-tu en ce moment un traitement thérapeutique (Cela peut-être médicamenteux, chirurgical, ou basé sur des approches psychologiques, ex : entretiens réguliers, psychothérapie, médecine holistique...) et si oui lequel (lesquels) ?

Prends-tu des traitements antidépresseurs (ex : ISRS, IMAO)? Si oui lequel (lesquels) ?*

As-tu des problèmes cardiaques connus (ex : hypertension, tachycardie ou arythmie, antécédents d'infarctus récent,...) ? Si oui lesquels ?*

Traverses-tu actuellement une période de changements importants dans ta vie ? Si oui, merci d'élaborer.*

Quelles sont tes allergies et intolérances alimentaires ? (je parle de réels problèmes qui mettent ta santé en danger si tu consommes ces aliments et non de préférence alimentaire)*

As-tu d'autres informations ou commentaires que tu juges importants de me transmettre en lien avec ta participation à cette retraite ?*

être totalement honnête et transparent dans ce formulaire en y répondant consciencieusement, que je juge l'information importante ou non.communiquer avec Vénusia tout changement à mon état de santé pouvant survenir d'ici le début de la retraite.

je peux mettre : moi, le groupe et la facilitatrice de la retraite, en danger si je ne dis pas la vérité sur mon état de santé.Vénusia se réserve le droit d'annuler ma participation à la retraite si elle juge que mon état de santé n'est pas compatible avec ce qu'elle propose dans cet espace.je reste maître décisionnel de ma vie et qu'il est important que je prenne des décisions adéquates pour ma santé et ma sécurité, sans remettre mon pouvoir entre d'autres mains que les miennes.

Je déclare sur l'honneur que tous les renseignements que j'ai donné dans ce formulaire sont exacts et que je ne cache aucune information importante sur mon état de santé physique, mental ou émotionnel. Écris ton nom ci-dessous pour attester de cela. *

Un grand merci à toi pour le temps que tu as consacré à répondre à ces questions.
Je te recontacterai sous peu avec les informations logistiques de la retraite.

À très bientôt,

Vénusia

Retraites en France - 2026