NOVO FORMULÁRIO DE REGISTRO KANGEN UKON

1
Data* Este campo é obrigatório.Application Date
Data
Dia
Mês
Ano
2
Você já é Distribuidor da Enagic?* Este campo é obrigatório.Are you currently an Enagic Distributor?
SIM (Yes)
NÃO (No)
3
Tipo de registro* Este campo é obrigatório.Registry as:
Renovação (Renewal)
Nova compra (New Purchase)
4
Informe o seu ID UKON para ser renovado* Este campo é obrigatório.Fill in the ukon ID that will be renewed
5
Patrocinador* Este campo é obrigatório.Sponsor Info
ID INDICADOR/PATROCINADOR (SPONSOR ID)
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1A
2A
3A
4A
5A
6A
REGISTRO NA LINHA (REGISTRY AS)
NOME COMPLETO INDICADOR/PATROCINADOR (SPONSOR FULL NAME)
6
Nome completo ou Razão SocialFull Name or Company Name
NOME COMPLETO (FULL NAME)
RAZÃO SOCIAL (COMPANY NAME)
DATA DE NASCIMENTO (DATE OF BIRTH)
7
TELEFONE e E-MAILPhone number and e-mail
TELEFONE CELULAR (MOBILE PHONE)
E-MAIL
8
Endereço* Este campo é obrigatório.Billing adress
ENDEREÇO C/ Nº (ADDRESS)
COMPLEMENTO (BAIRRO, OUTROS)
CIDADE (CITY)
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AC (Acre)
AL (Alagoas)
AP (Amapá)
AM (Amazonas)
BA (Bahia)
CE (Ceará)
DF (Distrito Federal)
ES (Espírito Santo)
GO (Goiás)
MA (Maranhão)
MT (Mato Grosso)
MS (Mato Grosso do Sul)
MG (Minas Gerais)
PA (Pará)
PB (Paraíba)
PR (Paraná)
PE (Pernambuco)
PI (Piauí)
RJ (Rio de Janeiro)
RN (Rio Grande do Norte)
RS (Rio Grande do Sul)
RO (Rondônia)
RR (Roraima)
SC (Santa Catarina)
SP (São Paulo)
SE (Sergipe)
TO (Tocantins)
ESTADO (STATE)
CEP/CÓDIGO POSTAL (ZIP CODE)
9
CPF ou CNPJ / RG ou IE Taxpayer Number/ID
CPF (INDIVIDUAL TAXPAYER NUMBER)
CNPJ (COMPANY TAXPAYER NUMBER)
RG (ID CARD)
IE (COMPANY IE NUMBER)
10
Emissão da Nota Fiscal como:* Este campo é obrigatório.
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
11
Caso for CNPJ:* Este campo é obrigatório.
Sou contribuinte do ICMS
Não sou contribuinte do ICMS
12
Produto/Forma de Pagamento* Este campo é obrigatório.Product Info/Payment Info
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UKON DD (QUADRIMESTRAL)
UKON DD E8PA (QUADRIMESTRAL PORTADOR E8PA)
PRODUTO (PRODUCT)
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A VISTA (FULL PAYMENT)
E-PAYMENT
FORMA DE PAGAMENTO (PAYMENT METHOD)
13
Anexo Cópia de Documento (RG ou CNH)* Este campo é obrigatório.Upload your ID Card
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14
Anexo Comprovante de Residência* Este campo é obrigatório.Upload your residence proof
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15
Comprovante de Pagamento* Este campo é obrigatório.Upload your payment slip
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16
Política de Privacidade* Este campo é obrigatório.Privacy Policy
17
Assinatura do Cliente* Este campo é obrigatório.Customer's Sign
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