Unidad 4 - Sala de Arte Después de la Escuela para Estudiantes de grados 1 - 4
Si está registrando a varios niños, se debe completar un formulario por separado para cada niño.
MARTES 3:30 - 5:00 pm
Abril 1 - Mayo 27
Astoria Middle School
1100 Klaskanine Ave, Astoria, OR
Información del Estudiante
Nombre del Estudiante
*
Nombre de Pila
Apellido
Grado del Estudiante
*
¿A qué escuela asiste el estudiante?
*
Información para Padres
Nombre del Padre
*
Nombre de Pila
Apellido
Correo Electrónico de los Padres
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono de los Padres
*
Teléfono Alternativo para padres/tutores
Parent 2 Name
First Name
Last Name
Parent 2 Email
example@example.com
Información de Contacto de Emergencia
Los contactos de emergencia son adultos de confianza a quienes se debe contactar en caso de que no podamos comunicarnos con un padre/tutor. Por favor indique un adulto diferente a usted.
Nombre del Contacto de Emergencia
*
Nombre de Pila
Apellido
Relación
*
Número de Teléfono
*
Correo Electrónico
example@example.com
¿Le otorga autorización a este contacto de emergencia para actuar en su nombre en una emergencia médica que involucre a su hijo cuando no se pueda localizar al padre/tutor 1?
*
Si
No
Adultos Autorizadas para Recoger
Por favor indique el nombre Y apellido de cualquier otro adulto que tenga autorización para recoger al estudiante del programa. *Los adultos pueden ser agregados o eliminados de la lista de adultos autorizados para ser recogidos enviando un correo electrónico con su nombre Y apellido a info@artroomastoria.org.
Información Médica
¿Tiene el estudiante alguna alergia o condición de salud que el personal de Art Room deba tener en cuenta?
Autorizo al personal del programa extracurricular Art Room que está capacitado en los conceptos básicos de primeros auxilios/RCP a brindarle a mi hijo primeros auxilios/CPR cuando sea apropiado. Entiendo que se hará todo lo posible para comunicarse conmigo en caso de una emergencia que requiera atención médica para mi hijo. Sin embargo, si no pueden localizarme, por la presente autorizo al programa a transportar a mi hijo al centro de atención médica más cercano para asegurar el tratamiento médico necesario para mi hijo.
*
Yes
Consentimiento Informado/Liberación General
Mi hijo tiene permiso para participar en las actividades del programa Art Room After School de Astoria Middle School. Acepto liberar a Astoria Visual Arts y sus representantes de cualquier reclamo por lesiones personales o daños resultantes de la participación de mi hijo en las actividades asociadas con el programa. También entiendo que en caso de emergencia o necesidad médica, he dado mi permiso para que mi hijo reciba tratamiento médico por los mejores medios disponibles. Como padre o tutor legal del niño mencionado anteriormente, estoy autorizado a firmar electrónicamente este formulario de permiso.
*
Sí, estoy de acuerdo.
Consentimiento y Divulgación de Fotografías
¿Otorga permiso a nuestra organización para utilizar la fotografía de su hijo con el fin de promover y aumentar la conciencia pública sobre nuestro programa?
*
Sí, puede utilizar fotografías de mi hijo con fines promocionales.
No hay fotos, por favor.
Entregar
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