• Information Sheet for Existing Clients

    INFORMACIÓN GENERAL DE CLIENTES EXISTENTES Please fill out each section to save time during your visit and help the flow of the clinic. / Por favor, llene cada sección para ahorrar tiempo durante su visita y mejorar el flujo en la clínica.
  • Date / Fecha*
     - -

  • OWNER INFORMATION / INFORMACIÓN DEL DUEÑO

  • REQUIRED / REQUIRIDO 

    Please inform us of how you would like to receive your pet's medication by filling out the form in this link. / Por favor, infórmenos sobre cómo desea recibir la medicación de su mascota completando el formulario en este enlace.

    FILL THIS FORM / LLENE ESTA PLANILLA 

  • Media Release:

    I hereby grant and authorize Animal Hospital of Pembroke Road the right to take, publish, and make use of any pictures or videos taken of me and my pet(s) by the clinic staff. This authorization extends to all languages, media, and forms of marketing now known or hereafter devised. This authorization shall continue indefinitely unless revoked in writing.

    Por la presente, otorgo y autorizo al Animal Hospital of Pembroke Road el derecho de tomar, publicar y utilizar cualquier imagen o video de mí y de mi(s) mascota(s) que sea(n) tomado(s) por el personal de la clínica. Esta autorización se extiende a todos los idiomas, medios y formas de mercadeo conocidos actualmente o que se desarrollen en el futuro. Esta autorización continuará indefinidamente a menos que se revoque por escrito.

  • Waiver of Responsibility:

    I understand and agree that the Animal Hospital of Pembroke Road, its employees, and representatives are not liable for any injury, loss, or damage to me, my pet(s), or my belongings while on the premises or during the course of veterinary care. This includes, but is not limited to, incidents that may arise from interactions with other clients, pets, or the facility itself.

    Yo entiendo y acepto que el Animal Hospital of Pembroke Road, sus empleados y representantes no son responsables por lesiones, pérdidas o daños a mí, a mis mascotas o a mis pertenencias mientras estoy en las instalaciones o durante el curso del cuidado veterinario. Esto incluye, pero no se limita a, incidentes que puedan surgir de interacciones con otros clientes, mascotas o las instalaciones.

  • Parking Lot Disclaimer:

    By parking and entering the premises, I acknowledge and accept the risks associated with the parking lot
    and waive any claims against the clinic or its staff.

    Al estacionar y entrar a las instalaciones, reconozco y acepto los riesgos asociados con el estacionamiento
    y renuncio a cualquier reclamación contra la clínica o su personal.

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date Signed / Fecha Firmada*
     - -
  • Should be Empty: