Borang Keahlian Persatuan

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

MALAYSIA RELIEF MIND ASSOCIATION MaRMA (Pertubuhan Ketenangan Minda Malaysia) PPM-019-10-10032023
NEGERI YANG DIMOHON
(sila pilih)
NAMA PENUH (seperti Kad Pengenalan)*
NAMA PENJAGA (jika berumur di bawah 18 tahun)
NO. KAD PENGENALAN*
WARGANEGARA
sila pilih
BANGSA
sila pilih
JANTINA*

LelakiPerempuan
KATEGORI*

PesakitPenjagaSukarelawan
TARIKH LAHIR*

DayMonthYear
tarikh
STATUS PERKAHWINAN
sila pilih
PEKERJAAN*
ALAMAT TETAP*

No./Lot/Kg.

Jalan

BandarNegeri

Poskod
NO. TEL. BIMBIT*

example 010example 7654321
EMAIL*
example@example.com
KELULUSAN TERTINGGI*

PhDSarjanaSarjana MudaDiplomaSijilSTPM/STUSPM/SMUOther
NAMA PENYAKIT (Untuk Pesakit Mental sahaja)
Untuk Ahli Lama Sahaja*

Ya
Bersama-sama ini disertakan bayaran;

a. Yuran KEAHLIAN BAHARU RM23.00

b. Yuran TAHUNAN RM20.00 (Ahli lama)

c. Yuran KELUARGA RM30.00 (Penjaga dan pesakit-sila letak nama penjaga di borang keahlian)

d. Yuran SEUMUR HIDUP RM300.00

secara atas talian (online) menerusi akaun rasmi Pertubuhan Ketenangan Minda Malaysia:

Nama Bank : Maybank

No. Akaun : 562106854804
SILA LAMPIRKAN BUKTI BAYARAN YURAN :*

Browse Files
format gambar/pdf Cancelof
PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.
TANDATANGAN

Powered by Jotform SignClear
TARIKH*

DayMonthYear
Date
No. Ahli :

(urusan JK)
Should be Empty:

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN