Konfirmasi Keikutsertaan
Uji Profisiensi PME PCR Influenza Teringtegrasi COVID-19 tahun 2025
Nama Laboratorium
*
Please Select
RSUP. Dr. Sitanala
RSUP. Dr. Hasan Sadikin
RSUP. Prof. Dr. Sulianti Suroso
RSUP. Dr. Kariadi
RSUP. Dr. Sardjito
RSUP. Dr. Mohammad Hoesin
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
BBLKM Jakarta
BBLKM Surabaya
BBLKM Yogyakarta
BBLKM Banjarbaru
BBLKM Makassar
BBLKM Palembang
BLKM Makassar
BLKM Batam
BLKM Ambon
BLKM Manado
BLKM Medan
BLKM Banda Aceh
BLKM Papua
Nama Penanggung Jawab Laboratorium
*
First Name
Last Name
No. Hp. Penanggung Jawab Laboratorium
*
Nama Pemeriksa/ Teknisi Laboratorim
*
No. Hp. Pemeriksa/ Teknisi Laboratorium
*
Email Laboratorium
*
example@example.com
Alamat Laboratorium (Mohon cantumkan alamat yang akan tertera pada sertifikat hasil)
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Upload Formulir Kontrak yang Sudah Ditandatangani
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Submit
Should be Empty: