Заявка на участь у грантовій програмі "Конкурс мікрогрантів - Україна 2024/UA-PRO_MentalHealth" Представництва Фонду міжнародної солідарності в Україні

Заявка на участь у грантовій програмі "Конкурс мікрогрантів – Україна 2025/UA-PRO_MentalHealth Zhytomyr" Представництва Фонду міжнародної солідарності в Україні

Конкурс мікрогрантів – Україна 2025/UA-PRO_MentalHealth_Zhytomyr розроблений з метою створення 4 Центрів психосоціальної підтримки в громадах Житомирської області (по одному в кожному районі: Житомирський, Бердичівський, Коростенський і Звягельський райони) в рамках проєкту PRO_MH_Zhytomyr «Психологічна реабілітація та соціальна адаптація в Житомирській області. Впровадження на місцевому рівні моделі PRO_MentalHealth: психосоціальна підтримка ветеранів та осіб, постраждалих від війни», що реалізується Представництвом Фонду міжнародної солідарності в Україні (далі - Представництво) за фінансової підтримки Програми польської співпраці у сфері розвитку Міністерства закордонних справ Республіки Польща, а також Офісу Координатора програм допомоги США в країнах Європи та Євразії Державного департаменту США в рамках 11-го раунду програми «Development Cooperation Partnership Program»
Кінцевий термін заповнення: до 23:59 год. 21 червня 2025 року включно.

До розгляду приймаються лише такі заявки, які подані за допомогою цієї аплікаційної форми. Запити, які будуть надіслані у іншій формі (паперовій, усній, електронного листа, скан-копії запиту, повідомлення в месенджерах тощо) розглядатися не будуть!
І.Загальна інформація про заявника
1.1. Будь ласка, оберіть назву проєкту, на реалізацію якого ви претендуєте:*

Створення Бердичівського районного Центру психосоціальної підтримкиСтворення Житомирського районного Центру психосоціальної підтримкиСтворення Звягельського районного Центру психосоціальної підтримкиСтворення Коростенського районного Центру психосоціальної підтримки
1.2. Оберіть район, де відбуватиметься впровадження проєкту:*
Обрати зі списку район Житомирської області
1.3. Напишіть назву громади, де відбуватиметься впровадження проєкту:*
1.4. ПІБ голови територіальної громади:*

Ім'яПрізвище
1.5. ПІБ контактної особи / координатора проєкту:*

Ім'яПрізвище
1.6. Посада контактної особи / координатора проєкту:*
1.7. Номер телефону контактної особи:*
Будь ласка, введіть коректний номер телефону.
1.8. Електронна пошта:*
example@example.com
ІІ Діагностика громади
2.1. Чисельність населення загалом:*
2.2. Кількість населених пунктів, які входять до складу ОТГ:*

2.3. Вкажіть, які категорії населення вашої громади потребують психосоціальних послуг та їх кількість:*

	Чисельність представників зазначеної категорії у вашій громади
1. Ветерани
2. Військовослужбовці
3. Члени сімей ветеранів та війьсковослужбовців
4. Члени сімей загиблих Захісників та Захісниць
5. Члени сімей зниклих без вісті
6. Особі звільнені з полону
7. ВПО
8. Цивільні особи, що не належать до жодної з вищенаведених категорій

2.4. За якими психосоціальними послугами звертаються у вашій громаді?*
2.5. Які установи та організації вашої громади надають психосоціальні послуги (наприклад, структурні підрозділи, відповідальні за напрям ветеранської політики, у складі органів виконавчої влади, центри життєстійкості, ветеранські простори, центри ментального здоров'я, кабінет турботи про ветерана та ін.)? *
2.6. Які медичні заклади, що надають або можуть надавати психологічні та/або психіатричні послуги, є на території вашої громади?*
2.7 Які установи і заклади, що надають послуги фізичної і фізкультурно-спортивної реабілітації на території вашої громади?   *
2.8. Чи має ваша територіальна громада налагоджену співпрацю з іншими громадами? *
Вказати з якими громадами наявні договори міжмуніципального співробітництва та у яких сферах. 
2.9. Чи включений психосоціальний напрям до Стратегії розвитку вашої громади? Яким саме цілям Стратегії відповідає? *
Так/ні Термін реалізації Стратегії: ___ Назва цілі/цілей.
2.10. Чи брала ваша громада участь у роботі РКГ (районних координаційних груп) в межах проєкту PRO_MH_Zhytomyr?*
Так/ні.
ІІІ. Місцезнаходження та приміщення для створення Центру психосоціальної підтримки
3.1. Загальна інформація про місце розташування приміщення та його стан, в тому числі наявність опалення та каналізації. Форма власності (державна, комунальна, приватна). Повна назва* Форма власності* Адреса* Місто* Область* Технічний стан будівлі* Опалення* Каналізація*
3.2. Поверховий план будівлі та запропонованих приміщень з визначенням загальної площі та площі кожної кімнати. *

Cancelof
3.3. Додати до 10 фото приміщення (обов’язково фасад зі сторони головного входу)*

Cancelof
3.4. Додати орієнтовний перелік робіт для ремонту і облаштування приміщень *

проєктно-кошторисна документація (за наявності)
Cancelof
3.5. Вказати альтернативні варіанти приміщень (за наявності), які можуть відповідати мінімальним вимогам і розглядатися під розміщення Центру Назва Площа Стан будівлі* Теперішнє використання*
3.6. Підтверджую, що запропоноване приміщення відповідає вимогам Додатку 2 Грантових правил: мінімальним вимогам; додатковим (включно з мінімальними) вимогам для розширення Центру.*

Так

3.7. Логістична доступність громади по відношенню до інших громад району*

	показники
3.7.1. Вказати відстань у км від місця розташування пропонованого приміщення до Районного Центру
3.7.2. Вказати відстань у км від місця розташування пропонованого приміщенняЦентральних садиб інших громад району (км)
3.7.3. Наявність зупинки біля пропонованого приміщення (в межах 5 хв пішохідної доступності) (так, ні)
3.7.4. Наявність паркувального місця для авто (так,ні)
3.7.5. Кількість напрямів і частота прямих рейсів громадського транспорту з населеного пункту, в якому пропонується створення Центру, до громад району
3.7.6. Наявність твердого дорожнього покриття (не ґрунтова дорога) до пропонованого приміщення: (так/Ні)

Вказати місце розташування пропонованого приміщення на Гугл-мапі:
IV. Описова частина проєкту (проєктна пропозиція)
4.1. Чому Центр психосоціальної підтримки має бути створено на території саме Вашої громади?:*
Опишіть проблему та актуальність створення Центру у Вашій громаді (до 100 слів). Створення Центру: Обґрунтуйте, чому саме в вашій громаді потрібно створити Центр психосоціальних послуг. Обґрунтуйте, чому саме ця будівля обрана для створення Центру.
4.2. Мета проєкту : *
Визначте загальну мету проєкту (до 20 слів)
4.3. Організаційно-правова форма створення Центру:*
Надайте коротке обґрунтування вибору організаційно-правової форми Центру (комунальна установа, комунальний заклад, структурний підрозділ діючої установи тощо)
4.4. Яку додаткову послугу Ви плануєте впровадити в Центрі, окрім базових*? *За умовами проєкту базовими послугами є психіатричні, психологічні, інформаційні та фізкультурно-спортивна реабілітація :*
Надайте коротке обґрунтування вибору додаткової послуги (до 50 слів).
4.5. Запланований склад працівників Центру: *
Вкажіть загальний склад працівників (перелік посад), яких буде залучено до роботи в Центрі психосоціальної підтримки з урахуванням вимог п.1.3 Правил грантової програми. Чи є серед них ветерани?
4.6. Завдання проєкту: *
Напишіть завдання проєкту, які плануєте реалізувати і які вплинуть на загальну мету по кожному напрямку проєкту (до 10 слів на формулювання кожного завдання) Напрям 1. Створення Центру психосоціальної підтримки Завдання 1.1. Завдання 1.2. Напрям 2. Утримання Центру психосоціальної підтримки Завдання 2.1.
4.7. Діяльність за напрямами: c творення центру і утримання Центру :*
Опишіть заходи, виконання яких необхідне для реалізації завдань проєкту, по кожному напряму: Заходи компоненту 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. Заходи компоненту 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. Заходи компоненту 1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. Заходи компоненту 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3.
4.8. Результати проєкту :*
Очікувані результати, яких хочете досягти (до 20 слів на кожен пункт). Для кожного результату мають бути визначені показники та джерела перевірки (мінімальна кількість наданих послуг фахівцями Центру повинна бути не меншою ніж 1200).
4.9. Які органи та установи наразі виконують роль, яку передбачається передати до Центру? :*
Опишіть, наскільки ви задоволені роботою цих установ. Як плануєте використати їхні можливості під час створення та роботи Центру психосоціальної підтримки?
4.10. Взаємодія з діючими установами та інституціями громади:*
Опишіть, як Центр психосоціальної підтримки буде взаємодіяти з існуючими на території громади Центром життєстійкості, ветеранським простором, Центром ментального здоров'я, кабінетом турботи про ветерана та/або іншими установами, які надають подібні послуги (до 20 слів).
4.11. Співпраця з ветеранськими об’єднаннями та військовими частинами: *
Опишіть, які ветеранські об'єднання/ініціативні групи існують на території вашої громади та району. Як ви з ними співпрацюєте зараз? Як плануєте залучати їх до співпраці з Центром? Чи на території вашої громади є ветерани, які потенційно можуть мати компетенцію щоб стати працівником Центру? Опишіть, чи плануєте співпрацю Центру з військовими частинами на території ваших громад та районів? Якою саме бачите цю співпрацю?
4.12. Проєктні ризики: *
Опишіть внутрішні та зовнішні ризики, що можуть вплинути на реалізацію проєкту та вкажіть шляхи їх мінімізації.
4.13. Моніторинг та оцінка проєкту: *
Які інструменти внутрішнього моніторингу реалізації проєкту ви будете застосовувати? Чи піддаються вимірюванню кінцеві і проміжні результати впровадження проєкту?
4.14. Співпраця в рамках проєкту (перелік громад у консорціумі)
Чи готові ви залучити інші громади, інших партнерів на місцевому, районному та обласному рівнях до реалізації проєкту та його подальшого утримання? Вкажіть територіальні громади (“Громади у консорціумі”), які претендують на приїзд мобільної бригади Центру, який має бути створений в межах даного проєкту та з якими укладено меморандуми про наміри і співпрацю та/або розпочато процес налагодження співробітництва
4.14.1. Додати скановану копію Меморандуму про наміри і співробітництво (за наявності) Додати скановану копію Рішення про утворення спільної комісії для напрацювання проєкту Договору про співробітництво (за наявності).

Cancelof
4.15. Життєздатність проєкту після завершення фінансування (сталість проєкту) *
Опишіть, що буде з діяльністю/результатами після закінчення донорської підтримки? Опишіть довгостроковий вплив від створення Центру. Обов’язково зазначте, чи готові ви утримувати Центр психосоціальної підтримки після закінчення проєкту. Напрямок 1. ____ (до 30 слів) Напрямок 2. ____ (до 30 слів)
4.16. Участь у державних програмах:*
Чи громада бере участь у державних програмах у сфері надання психосоціальних послуг? Чи плануєте використовувати можливості державних програм (зокрема Постанова КМУ №1338 від 29.11.2022, Постанова КМУ №1049 від 03.10.2023) для утримання Центру в післяпроєктний період
4.17. Бачення розвитку Центру: *
Опишіть, яким ви бачите Центр через 3-4 роки? Зазначте, які послуги і кому в ньому будуть надаватися? Яким буде його кадрове наповнення? Яку кількість послуг щомісяця має приблизно надавати ваш Центр? Які кроки ви плануєте здійснити, щоб зробити Центр привабливим і престижним місцем роботи для майбутніх фахівців?
4.18. Можливість поширення результатів проєкту: *
Чи можливо використовувати, поширювати та відтворювати результати після завершення проєкту?
V. Термін реалізації проєкту

5.1. Вкажіть, будь ласка, дату початку і завершення проєкту:
а. Дата початку проєкту:*

МісяцьДеньРік
Дата
б. Дата завершення проєкту:*

МісяцьДеньРік
Дата
5.2. Завантажте, будь ласка, план реалізації проєкту згідно шаблону:*

(у форматі docx)
Cancelof
VІ. Бюджет проєкту

в т.ч. в розрізі основних джерел фінансування
6.1. Загальний бюджет запитуваного проєкту (грн.)*
6.2. Розмір очікуваного фінансування від SFPL в рамках конкурсу мікрогрантів (грн.)*
6.3. Розмір співфінансування від загального бюджету (грн.)*
розмір власного внеску має становити не менше 10% від загального бюджету - співфінансування від органів державної влади, місцевого самоврядування, інших організацій
6.4. Завантажте, будь ласка, бюджет проєкту згідно шаблону: *

(у форматі xlsx)
Cancelof
6.5. Завантажте, будь ласка, підписанe уповноваженою особою Вашої громади скановану копію листа про підтримку Вашого проєкту та підтвердження про виділення коштів для покриття власного внеску:*

(у форматі PDF)
Cancelof
Подаючи цю заявку, я підтверджую, що наша громада не підлягає усуненню з конкурсної процедури у розумінні пп. 2.2 і 2.3 Правил грантової програми "Україна 2025/UA-PRO_MentalHealth_Zhytomyr":*

Так
Подаючи цю заявку, я підтверджую згоду на обробку вказаних у заявці персональних даних Представництвом Фонду міжнародної солідарності в Україні лише в цілях і обсягах та протягом термінів, передбачених правилами грантової програми "Україна 2025/UA-PRO_MentalHealth_Zhytomyr":*

Так
Інформуємо, що адміністратором персональних даних, наданих в рамках цього конкурсу є Представництво Фонду міжнародної солідарності в Україні, акредитоване згідно з Рішенням Міністерства юстиції України від 24.07.2019 за №357/19.4, розташоване за адресою: м. Київ, вул. Сирецька, буд. 38, яке діє від імені Фонду міжнародної солідарності, що є неурядовою юридичною особою, зареєстрованою відповідно до законодавства Республіка Польща з головним офісом у Варшаві, вул. Мисловіцка, 4, 01-612. Висловлення згоди є добровільним, але необхідним для участі в конкурсі мікрогрантів. Персональні дані будуть оброблятися Представництвом лише для цілей, необхідних для реалізації психосоціальної програми PRO_MentalHealth. Дані будуть оброблятися протягом періоду, необхідного для реалізації проєктів в межах даного конкурсу, та розгляду будь-яких претензій. Дані не будуть оброблятися за допомогою автоматизованих систем прийняття рішень. Ви маєте право на доступ та виправлення своїх персональних даних, право на отримання інформації про мету, обсяг і спосіб обробки персональних даних, а також право вимагати виправлення персональних даних, відкликання згоди на їх обробку або видалення, право на перенесення даних. Інформуємо, що з питань захисту персональних даних слід контактувати з інспектором із захисту персональних даних за електронною адресою: iod_ua@solidarityfund.pl
Should be Empty:

Заявка на участь у грантовій програмі "Конкурс мікрогрантів – Україна 2025/UA-PRO_MentalHealth Zhytomyr" Представництва Фонду міжнародної солідарності в Україні

І.Загальна інформація про заявника

ІІ Діагностика громади

ІІІ. Місцезнаходження та приміщення для створення Центру психосоціальної підтримки

IV. Описова частина проєкту (проєктна пропозиція)

V. Термін реалізації проєкту

VІ. Бюджет проєкту