I. Vos Coordonnées
Nom
Prénom
Code postal
Email
*
Numéro de téléphone
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II. Votre descriptif
Age
Sexe
Homme
Femme
Profession
Votre poids
Votre taille
Please Select
moins de 1,40m
1,40m
1,41m
1,42m
1,43m
1,44m
1,45m
1,46m
1,47m
1,48m
1,49m
1,50m
1,51m
1,52m
1,53m
1,54m
1,55m
1,56m
1,57m
1,58m
1,59m
1,60m
1,61m
1,62m
1,63m
1,64m
1,65m
1,66m
1,67m
1,68m
1,69m
1,70m
1,71m
1,72m
1,73m
1,74m
1,75m
1,76m
1,77m
1,78m
1,79m
1,80m
1,81m
1,82m
1,83m
1,84m
1,85m
1,86m
1,87m
1,88m
1,89m
1,90m
1,91m
1,92m
1,93m
1,94m
1,95m
1,96m
1,97m
1,98m
1,99m
2,00m
2,01m
2,02m
2,03m
2,04m
2,05m
2,06m
2,07m
2,08m
2,09m
2,10m
plus de 2,10m
III. Vos habitudes alimentaires
Quel sont vos aliments/plats préférés?
Quel sont les aliments/plats que vous n'aimez pas?
Quelle quantité d'eau buvez-chaque jour (boissons sucrées et light comprises, café et thé non compris)?
Please Select
Moins de 50cl
Entre 50cl et 1 litre
Entre 1 et 1,5 litre
Entre 1,5 et 2 litres
Plus de 2 litres
Au niveau des quantités, vous mangez:
Assez peu
Normalement
En grande quantité
Etes-vous allergique à certains aliments?
Oui
Non
IV. Votre mode de vie
Faîtes vous du sport?
Oui
Non
Si oui, à quelle fréquence?
Comment vous rendez-vous sur votre lieu de travail?
A pied
En voiture
Transports en commun
Pas de déplacement
Combien d'heures dormez-vous en moyenne par nuit:
Please Select
2
3
4
5
6
7
8
9
10
+ de 10
V. Vos objectifs et motivations
Depuis combien de temps êtes vous en surpoids?
Quel poids souhaitez vous atteindre?
Avez vous déjà suivi un ou plusieurs régimes?
Oui
Non
Essayez de décrire ce que vous mangez habituellement au cours d'une journée. N'oubliez pas de mentionner si vous mangez du pain, l'oubli de cet aliment est très courant!
Combien de repas par jour voulez vous que votre rééquilibrage comporte (plus il comportera de repas, moins ils seront copieux, l'idéal étant un régime de 4 repas quotidiens)?
2
3
4
5
Si vous avez des précisions supplémentaires à apporter, veuillez les écrire ici:
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