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Questionnaire confidentiel
Bienvenue à la clinique Dentaria
31
Questions
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Français
English (US)
1
Définissez votre situation d'urgence dentaire
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Accident dentaire
Infection dentaire
Saignement prolongé
Douleur aiguë
Traitement dentaire requis avant une chirurgie imminente
Autre situation dentaire
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2
Tout d'abord commençons par vous connaître
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
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Seychelles
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South Ossetia
South Sudan
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Tunisia
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Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
pays
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5
Sexe
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Masculin
Féminin
Non-Binaire/Binary
Trans
Autre
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6
Date de naissance
*
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-
Date
an
Mois
Jour
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7
Contact d'urgence
Nom, Prénom
Numéro de téléphone
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8
Poids et taille
Poids
Taille
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9
Motif de la visite ou description complète des symptômes.
*
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Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
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Ok
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10
Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?
*
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OUI
NO
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11
Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?
*
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OUI
NO
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12
Prenez-vous des anovulants? (Pillule contraceptive)
*
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OUI
NO
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13
Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué?
*
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OUI
NO
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14
Etes-vous enceinte?
*
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OUI
NO
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15
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:
*
Ce champ est requis.
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)
Saignements prolongés
Anémie
Tension artérielle (pression) ❑ Haute ❑ Basse
Rhumes fréquents ou sinusite
Problèmes pulmonaires
Tuberculose
Troubles digestifs
Ulcère de l'estomac
Problèmes du foie (hépatite: virus A,B,C cirrhose, etc.)
Troubles du rein
Maladies transmises sexuellement (MTS)
Diabète
Troubles thyroïdiens
Maladie de la peau
Problèmes oculaires (yeux)
Arthrite
Epilepsie
Troubles Nerveux
Maux de tête fréquents
Etourdissements, évanouissements
Maux d'oreilles
Rhume des foins
Asthme
EN TRÈS BONNE SANTÉ
Autre
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16
Êtes-vous un fumeur?
*
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OUI
NO
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17
Avez-vous le cancer?
*
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OUI
NO
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18
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)?
*
Ce champ est requis.
OUI
NO
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19
Etes-vous atteint du sida?
*
Ce champ est requis.
OUI
NO
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20
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, etc.)
*
Ce champ est requis.
OUI
NO
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21
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à ces produits:
*
Ce champ est requis.
Aliments
Aspirine
Pénicilline
Iode
Sulfamides
Codéine
Autres antibiotiques
Anesthésie locale
Latex
AUCUNE ALLERGIE
Autre
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22
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
*
Ce champ est requis.
OUI
NO
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23
Lesquelles et quand?
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24
Votre dernière visite chez un dentiste remonte à quand?
*
Ce champ est requis.
0-6 mois
6-12 mois
Plus de 12 mois
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25
Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que:
*
Ce champ est requis.
Démonstration d'hygiène buccale
Traitement des gencives
Traitement d'orthodontie
Traitement de canal
Obturations
Couronne(s) et/ou ponts
Prothèses complètes et/ou partielles
Radiographies dentaires
Traitement de chirurgie buccale ou extractions
Implants Dentaires
AUCUN TRAITEMENT DENTAIRE
Autre
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26
Pour nous aider à vous reconnaître, prenez une photo de votre visage
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27
Coordonnées de votre médecin et de votre pharmacien
Nom, prénom du médecin
Tel du médecin:
Fax de votre pharmacie
Adresse de votre pharmacie
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28
Finalement, comment avez-vous entendu parler de notre clinique?
Google
Réseau étudiant
Référence par un ami/ famile
Facebook/ Instagram
Brochures par poste
Autre
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29
Si vous avez été référé par un patient, veuillez saisir son nom complet. Si non, saisir aucun.
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30
Veuillez saisir les informations de vos assurances collectives.
Si Vous êtes couvert sous le régime d'un parent ou d'un conjoint, veuillez avisez la réception lors de votre RDV.
Nom de l'assurance, numéro de contrat et Certificat
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31
Signature
*
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Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, répondu au questionnaire médical au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste. On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que seul le personnel y aura accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel. I, the undersigned, declare that I have read, understood and answered the medical questionary to the best of my knowledge. I hereby undertake to notify you of any change in my state of health. I authorize the constitution of my dental file, its follow-up, as well as my inscription on the recall list of the dentist. I was informed that my file will be kept at the firm at all times and that only the staff will have access to it. I was also informed of my right to consult my file, to request a correction and to withdraw from the recall list
Clear
Signez avec votre doigt- Sign with your finger
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32
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Todo
In Progress
Done
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