Aviso Confidencial de Preocupación

AVISO CONFIDENCIAL DE PREOCUPACIÓN
Este Aviso se utiliza para reportar el abuso sexual infantil, abuso físico, negligencia, acoso u otras formas de abuso como se describe a continuación. real o sospechado. No está destinado a ser utilizado para quejas generales sobre las filosofías de alguien, mentalidad o actitud general. Si su preocupación no es con respecto a una de las categorías información, por favor dirija su preocupación a su, escuela, parroquia, la Cancillería o la oficina apropiada.
TIPO DE PREOCUPACIÓN
Por favor marque todas las casillas que apliquen*

Abuso SexualAbuso FísicoNegligenciaIntimidaciónAcosoAmenazasAbuso mental/emocionalTráfico sexual
VÍCTIMA(S)

Por favor, introduzca toda la información que sepa sobre la víctima.
Nombre de la víctima*
Género*

MasculinoFemenino
Fecha de nacimientoo edad*
Grado*
Dirección de la víctima*
dirección completa (nombre de la calle, ciudad,estado, código postal)
Escuela de la víctima*
Relación de la víctima con el abusador*
¿Tiene la víctima necesidades especiales?*
Víctima(s) adicional(es) o posibles víctimas
Nombres de los padres/custodios de la víctima
Otros miembros del hogar
Presunto autor del abuso / persona responsable del daño
INFORMACIÓN SOBRE INCIDENTE/DENUNCIA
Fecha y hora del incidente/abuso:
Lugar de incidente/abuso:
Describa las circunstancias del abuso:
- ¿Qué pasó? (describa lo que observó, describa de la manera más objetiva posible. Si se basa en la divulgación de la víctima, por favor utilice las palabras de la víctima siempre que sea posible para relatar lo que sucedió)
- ¿Quién estaba involucrado y quién estaba presente?
- Si la víctima es un niño, ¿los padres del niño son enterados de la preocupación?
- ¿Hay signos físicos de abuso (por ejemplo, moretones, lesiones, etc.)?
- ¿Sabe si la víctima ha sido examinada por un profesional médico?
(Ingrese toda la información que sepa)
¿Tomo alguna acción o hablo con la víctima sobre lo que pasó?
¿Conoce incidentes similares o pasados que involucran a la víctima o al presunto perpetrador?*

NoSi
De ser así, por favor explique (If yes explain - 1)*
¿Se informó a las autoridades de los incidentes anteriores?*
¿Conoce un plan de seguimiento para la seguridad de la víctima? ¿Es necesario notificar a alguien más?*
LEYES DE INFORMES OBLIGATORIOS EN TEXAS

De conformidad con el Capítulo 261 del Código Familiar de Texas, CUALQUIER persona que tenga motivos para creer que un niño ha sido o puede ser abusado o descuidado debe hacer un informe a los Servicios de Protección Infantil (CPS) o a cualquier agencia estatal o local de aplicación de la ley. Línea directa de abuso: 1-800-252-5400.
¿Se ha reportado esta preocupación a los Servicios de Protección Infantil (CPS)?*

NoSi
De ser así, fecha y hora del informe (if yes 2)*

MonthDayYear
FechaHourMinutesAM/PM Option
# de Reporte (if yes 2)*
¿Se ha reportado esta preocupación a una agencia de aplicación de la ley?*

NoSi
De ser así, fecha y hora del informe (if yes 3)*

MonthDayYear
FechaHourMinutesAM/PM Option
Nombre de la Agencia e # del reporte (if yes 3)*
INFORMACIÓN DEL REPORTERO
Nombre de la parte informantes*
Titulo*
Número de contacto/teléfono:*
Correo Electrónico*
Dirección:*
dirección completa (nombre de la calle, ciudad,estado, código postal)
Firma del Reportero*
Fecha

MonthDayYear
Fecha
Otros testigos (incluya a cualquier persona que pueda tener conocimiento o información sobre el incidente) y su título:
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Alma Garcia, agarcia@fwdioc.org o 817-945-9342.

El Centro Católico, Diócesis de Fort Worth, 800 West Loop 820 South, Fort Worth, TX 76108
Este aviso puede ser compartido con otros departamentos u organismos con el propósito limitado de llevar a cabo una investigación o para cumplir con otros requisitos de la ley.
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