Kelab Warga Puchong

KELAB WARGA PUCHONG

PPM-017-10-25062015
NO. KEAHLIAN
(KOSONGKAN JIKA PENDAFTARAN BARU)
TARIKH PERMOHONAN:*

DayMonthYear
A). MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
NAMA PENUH:*
NAMA SAMARAN:
(FACEBOOK / FORUM / DLL)
NO. K/P:*
TARIKH LAHIR:*

DayMonthYear
NO. TEL:*

Operator CodePhone Number
E-MAIL:
ALAMAT:*

NO. RMH / FLAT / APARTMENT

NAMA JALAN / NAMA TAMAN

BANDAR NEGERI

POSKOD
JANTINA:*

LELAKIPEREMPUAN
STATUS:*
BANGSA:*
AGAMA:*
PEKERJAAN:*
WARIS UNTUK DIHUBUNGI (JIKA BERLAKU KECEMASAN):*
B). BUTIRAN PEMBAYARAN
JENIS BAYARAN:*

1. YURAN PENDAFTARAN AHLI BARU (RM10) & YURAN TAHUNAN KEAHLIAN (RM12) = RM222. YURAN PERBAHARUI KEAHLIAN : Bulanan (RM1) ATAU Tahunan = RM12
CARA PEMBAYARAN:*

ATM / CDMONLINE BANKINGCASH
TARIKH BAYARAN / TRANSAKSI:*

DayMonthYear
BANK PEMBAYARAN:
NO. TRANSAKSI / RESIT:*
BUKTI PEMBAYARAN:

Upload a File
(SILA UPLOAD SLIP BAYARAN) Cancelof
BAYAR KEPADA AKAUN KELAB

NAMA AKAUN : KELAB WARGA PUCHONG

NO. AKAUN : 562 777 223 150

NAMA BANK: MAYBANK (MBB)

MAKLUMAT LANJUT SILA HUBUNGI:

SU (013-3944009) & PEN SU (011-11983537) & BENDAHARI (016-3308774)
C). PENGAKUAN PEMOHON
PENGAKUAN:*

1. Dengan ini saya mengaku, segala maklumat peribadi yang dinyatakan di atas adalah BENAR. Jika maklumat yang dinyatakan adalah palsu, maka pihak KWP berhak untuk MEMBATALKAN status keahlian saya.2. Saya bersetuju menjadi AHLI BERBAYAR KELAB WARGA PUCHONG (KWP) yang sah dan akan sentiasa memberi sokongan kepada aktiviti-aktiviti yang dijalankan atau yang melibatkan KWP.3. Saya juga bersetuju untuk mematuhi segala syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh KWP serta mengikuti lunas undang-undang negara.
D). PENGESAHAN ADMIN

KWP mengucapkan ribuan terima kasih di atas minat tuan/puan menyertai kelab ini, semoga ianya memberi munafaat kepada seluruh Warga Puchong.
Tarikh LULUS:

DayMonthYear
PENGESAHAN ADMIN:

1. SLIP PEMBAYARAN TELAH DITERIMA2. 'CASH' TELAH DITERIMA3. PERMOHONAN 'KEAHLIAN' DILULUSKAN4. PERHOHONAN 'PEMBAHARUAN KEAHLIAN' DILULUSKAN5. MAKLUMAT PEMOHON TIDAK LENGKAP6. PERMOHONAN DIBATALKAN
Should be Empty:

KELAB WARGA PUCHONG

A). MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

B). BUTIRAN PEMBAYARAN

C). PENGAKUAN PEMOHON

D). PENGESAHAN ADMIN