Solicitud de citas médicas, odontológicas y de promoción y mantenimiento de la salud.
Fecha y hora de solicitud
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Día
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Mes
Año
Fecha
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Ciudad
Seleccione
Armenia
Cartagena
Tipo de documento
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CÉDULA DE CIUDADANÍA
REGISTRO CIVIL
N.U.I.P
CÉDULA DE EXTRANJERÍA
CERTIFICADO DE NACIDO VIVO
CARNÉ DIPLOMATICO
PASAPORTE
PERMISO ESPECIAL
SALVOCONDUCTO DE PERMANENCIA
TARJETA DE IDENTIDAD
Número de documento
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Nombre completo
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Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellid
Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Celular
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Tipo de cita a solicitar
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Medicina general
Odontología general
Nutrición
Riesgo cardiovascular (hipertensión y diabétes)
Control prenatal
Vacunación PAI
Vacunación COVID
Fecha de gestión
*
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Día
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Mes
Año
Área que gestiona:
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Seleccione
Central de citas
Promoción y mantenimiento de la salud
Vacunación
Auxiliar que gestiona:
*
¿Se asigna a cita?
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Si
No
Fecha de asignación de cita
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Día
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Mes
Año
Observaciones:
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Enviar
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