نموذج الإقرار بالإصابة بفايروس الكورونا
لأغراض المحافظة على سلامة المجتمع من المطلوب الإقرار بالإصابة بالمرض. الرجاء التأكد من صحة المعلومات. الرجاء الذهاب إلى أقرب طبيب في حالة ظهور أحد الأعراض عليك.
الاسم
الاسم الأول
اسم العائلة
رقم الهوية
القسم
هل سافرت خلال سنة 2020؟
نعم
لا
ما هي الأماكن التي سافرت لها؟
الدولة، الولاية أو المدينة
تاريخ السفر
تاريخ الوصو والعودة لكل رحلة
هل كنت قريباً من أي أشخاص مصابين أو هناك شك بئصابتهم بمرض الكورونا؟
نعم
لا
علاقتك بهؤلاء الأشخاص وآخر مرة كنت بالقرب منهم؟
هل لديك أي من الأعراض التالية؟
Rows
نعم
لا
ارتفاع بدرجة الحرارة
1
2
سعال
3
4
انقطاع بالنفس
5
6
ألم في الصدر
7
8
هل تستطيع العمل من المنزل
نعم
لا
أُقِر بأن كل معلوماتي صحيحة وكاملة.
التاريخ
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
التوقيع
الإرسال
Should be Empty: