التاريخ الطبي
الإسم الكامل
*
الإسم الأول
إسم العائلة
رقم الهاتف
*
اختر الأمراض التي تنطبق عليك أو على أي فرد من أفراد عائلتك:
*
الربو
السرطان
الأمراض القلبية
السكرية
ارتفاع ضغط الدم
الإضطراب نفسي
الصرع
هل تظهر عليك أي من هذه الأعراض؟
*
ألم الصدر
أمراض تنفسية
أمراض القلب
القلب والأوعية الدموية
أمراض الدم
زيادة الوزن
خسارة الوزن
هل تتعاطى أي أدوية حالياً؟
*
نعم
لا
هل لديك حساسية من أي أدوية؟
*
نعم
لا
غير متأكد
ما هو جنسك؟
*
ذكر
أنثى
هل قمت بتعاطي التبغ؟
*
Please Select
نعم
لا
هل تتعاطى أو تعاطيت المخدرات في الماضي؟
*
Please Select
نعم
لا
كم مرة تستهلك الكحول؟
*
يومياً
أسبوعياً
شهرياً
أحياناً
لا أستهلكها أبداً
Submit
Should be Empty: