استشارة لعميل جديد
التاريخ
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
الاسم الكامل
*
الاسم الأول
اسم العائلة
تاريخ الميلاد
*
العنوان
*
عنوان الشارع
عنوان الشارع السطر الثاني
المدينة
الولاية
الرمز البريدي
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
الدولة
رقم الهاتف
*
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
البريد الإلكتروني
*
كيف سمعت عني؟
*
الموقع الإلكتروني
Yelp
Facebook
توصية
طرق أخرى
في حالة التوصية الرجاء كتابة اسم الشخص
الرجاء كتابة الطرق الأخرى
البشرة
ما أهداف البشرة الخاصة بك؟
*
ما تحديات الاهتمام ببشرتك؟
*
التجاعد
ضرر الشمس
حب الشباب
العد الوردي
كبر السن
الحساسية
الرجاء كتابة أي تفاصيل أخرى
هل حصلت على علاج بشرة سيء في السابق؟
*
نعم
لا
متى؟
ما منتجات البشرة التي تستعملها حالياً؟
*
غسول وجه
صابون
مقشرات
مرطب
واقي من الشمس
منتجات للعين
منتجات للشفائف
غسول وجه
صابون
مقشرات
مرطب
واقي من الشمس
منتجات للعين
منتجات للشفائف
هل استعملت أي من الأدوية التالية: Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glycolic Acid, Lactic Acid, Mandelic Acid, Retinol?
*
نعم، أستعملها حالياً
نعم، لكن ليس خلال الشهر الماضي
نعم، لكن ليس خلال الست أشهر الماضية
لا
غبر متأكد
الرجاء كتابة اسم المنتج الذي استعملته
هل حصلت على أي من علاجات إزالة الشعر التالية خلال الشهر الماضي؟
*
تحلية
خيوط
ليزر
كريم مزيل للشعر
الحلاقة
لا
الرجاء ذكر آخر مرة
هل حصلت على تقشير كيميائي أو علاج بالليزر؟
*
نعم، خلال الشهر الماضي
نعم، خلال الثلث أشهر الماضية
لا
صحتك
هل عانيت أو تعاني حالياً من أي من الأمراض التالية؟
*
مشاكل هرمونات
السطر
ظغط الدم
السكري
مشاكل القلب
التهاب المفاصل
مشاكل المناعة
الربو
الصرع
بثور الحمى
القوباء
قروح البرد المتكررة
الإيدز
الذئبة
الإكتئاب
التهاب الكبد
ألم الراس
لم أصب بأي منهم
الرجاء التزويد بالمزيد من المعلومات عن المرض
*
هل تقوم بأي من؟
*
ارتداء العدسات
اديك منظم لنبضات القلب
لديت غرسات معدنية
لديك ثقوب في الجسم
لا, لا ينطبق علي
هل تأخذ أي من التالي؟
متعدد الفيتامينات
فيتامين سي
فيتامين د / د 3
الزنك
أوميغا 3 / زيت السمك
مجمع ب / B12
ثوم
الكالسيوم
حمض الفوليك
الميلاتونين
أنزيم Q10
البيوتين
هل لديك أي حساسية معروفة
*
أسبرين
شجرة الجوز
اللاتكس
الألبان
الفاكهة
خضروات
المحار
اليود
عطور / زيوت عطرية
لا شيء
هل حصلت على أي دواء لحب الشباب؟
*
نعم
لا
الرجاء كتابة اسم الدواء والتاريخ
هل تدخن؟
*
نعم
لا
أحياناً
هل تشرب أكثر من أربع مشروبات كافيين في اليوم؟
*
نعم
لا
ما مستوى توترك؟
*
قليل
متوسط
عالي
كل تقلل توترك في العادة؟
للمرضى النساء
هل تتناوين حبوب منع الحمل؟
*
تعم
لا
لا ينطبق علي
ما نوعها؟
هل أنت حامل أو تحاوليت أت تحملي؟
*
نعم
لا
أنجبت وأقوم بالإرضاع
لا ينطبق علي
هل تخضع لعلاج بديل للهرمونات؟
نعم
لا
الرجاء كتابة التفاصيل
العملاء الذكور
ما نظام حلاقتك الحالي؟
*
الشفرة
كهربائي
لا ينطبق علي
هل تعاني من ححساسية من الحلاقة؟
*
نعم
لا
لا ينطبق علي
تعليمات ما بعد العناية بالوجه / إزالة الشعر بالشمع: يجب تجنب التمارين الهوائية و / أو النشاط البدني القوي لمدة 48 ساعة. يجب تجنب التعرض المباشر لأشعة الشمس فورًا بعد العلاج (بما في ذلك التعرض القوي للأشعة فوق البنفسجية و / أو أسرة التسمير). إذا كان لا يمكن تجنب التعرض لأشعة الشمس ، فقم أولاً بتطبيق واقي من الشمس واسع الطيف بعامل حماية 30. يجب أن يصبح واقي الشمس (مع عامل حماية من الشمس 15 كحد أدنى) جزءًا من نظامك اليومي للعناية بالبشرة حيث من المحتمل أن تصبح البشرة أكثر حساسية للشمس نتيجة لهذا العلاج . ما لم ينص على خلاف ذلك ، في المساء بعد العلاج ، نظف بشرتك بمنظف معتدل وماء متبوعًا بمرطب غير نشط. لا تستخدمي مكونات / منتجات تقشير إضافية في يوم تقديمك لخدمتك لأن الإفراط في التقشير يمكن أن يؤدي إلى تهيج أو حساسية إضافية. استشر أخصائي العناية بالبشرة قبل استئناف العلاجات الموضعية. يمكن أن يؤدي التقشير الإنزيمي أو علاجات DermaFile أو DermaDisc أو التقشير الكيميائي أو شمع الوجه إلى احمرار / احمرار الجلد أو تقشر أو حساسية طفيفة للجلد لمدة تصل إلى 48-72 ساعة بعد العلاج. لا تقشر بشرتك أو تمسكها أو تفركها أو تخدشها في أي وقت على الإطلاق. يمكن أن يتسبب هذا في تلف النتائج أو الإضرار بها.
*
لقد قرأت وأوافق على كل الشروط
سياسة الحجز والإلغاء لجميع المواعيد الحالية والمستقبلية: مطلوب بطاقة ائتمان صالحة لجميع المواعيد. من فضلك لا تفكر في تأكيد موعدك عندما تتلقى تذكيرك من فاجارو. في حالة الإلغاء قبل أقل من 24 ساعة من الموعد من الثلاثاء إلى الجمعة ، سيتم فرض رسوم إلغاء مساوية لحجز الخدمة المحجوزة ؛ تتطلب الإلغاءات يوم السبت إشعارًا قبل 48 ساعة. عدم وجود عروض سيتم محاسبتها بنسبة 100٪
*
أفهم سياسات الحجز والإلغاء في Sacred Skincareapy وأوافق على تحصيل الرسوم من بطاقة الائتمان الخاصة بي في الملف إذا فشلت في تقديم إشعار مدته 24 ساعة للمواعيد المجدولة من الثلاثاء إلى الجمعة وإشعار 48 ساعة لمواعيد يوم السبت.
أفهم ، قرأت وأكملت هذا الاستبيان بصدق. أوافق على أن هذا يشكل إفصاحًا كاملاً ، وأنه يبطل أي إفصاحات شفهية أو كتابية سابقة. أفهم أن حجب المعلومات أو تقديم معلومات خاطئة قد يؤدي إلى موانع و / أو تهيج للجلد من العلاجات المتلقاة. العلاجات التي أتلقاها هنا طوعية وأنا أعفي أخصائي العناية بالبشرة هذا من المسؤولية وأتحمل المسؤولية الكاملة عنها.
تعم
التوقبع
*
الإرسال
Should be Empty: