نموذج شكوى مريض
Patients' Complain Form
اسم المريض
*
Patient name
الجنسية
*
Nationality
رقم الهوية/الاقامة
*
ID number
رقم الجوال
*
Phone number
العمر
*
Age
التاريخ
*
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
صفة مقدم الشكوى
*
مريض / Patient
ولي امر مريض / Legal guardian
مرافق / Escort
مراجع / Following up
زائر / Visitor
موظف بالمنشأة /Facility employee
نوع الشكوى
عدم التزام الطالب/ه بالموعد المحدد للمريض
عدم متابعة الطالب/ه للمريض بعد الإنتهاء من العلاج
اعطاء موعد للمریض و عدم الحضور أو إعادة جدولة الموعد
تعمد إیذاء المریض باختیار خیار علاجي عدواني لغرض إكمال متطلبات المادة
تجاھل المریض وعدم اكمال علاجه لأي سبب كان
ملخص الشكوى
complaint summary
Preview PDF
Submit/تسليم
Should be Empty: