أقر {name} بما يلي: لقد عرض علي طبيبي البيطري خيار استشارة التطبيب عن بعد لتقليل المخاطر التي تتعرض لها أنا والمجتمع الأوسع لوباء Covid-19 الحالي. قد تأخذ هذه الاستشارة شكل مكالمة هاتفية أو مكالمة وجه أو مؤتمر فيديو عبر منصات مثل Google Hangouts أو Zoom أو غيرها ، وستؤدي إلى قيام الطبيب البيطري بإجراء تقييم سريري لحيواني الأليف من موقع مختلف عني. أقوم بهذه الاستشارة على أساس أن هناك قيودًا على ما يمكن للطبيب البيطري استنتاجه بشأن حالة حيواني دون فحص جسدي و / أو تحقيقات مفصلة أخرى يتم إجراؤها بشكل أفضل في العيادة. لتقليل مخاطر أخطاء الحكم السريري ، قد يوصي الطبيب البيطري بحضور حيواني الأليف إلى العيادة و / أو الخضوع لمزيد من الاختبارات التشخيصية. سيكون هذا بعد ذلك عائدًا لي لأقرر ما إذا كنت أمضي قدمًا. أفهم أنه من مسؤوليتي الاتصال بالطبيب البيطري و / أو الذهاب إلى العيادة (أو أقرب مستشفى للطوارئ) إذا استمرت حالة حيواني الأليف أو تدهورت بشكل غير متوقع. أفهم أن الدفع لاستشاري وأي أدوية موصى بها و / أو موافق عليها و / أو تم تسليمها لي ستكتمل بالكامل على بطاقتي الائتمانية المحددة في نهاية هذه الاستشارة. لقد قرأت جدول الرسوم أدناه وأقر بأن الرسوم الأخرى الموصى بها لي يجب أن يتم تفويضها في رسائل البريد الإلكتروني اللاحقة بعد أن أستلمها من الطبيب البيطري كتابةً. أفهم أن تكلفة استشارة التطبيب عن بعد الخاصة بي لا تشمل الدفع مقابل الخدمات الأخرى ، ومن أمثلة ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، أشياء مثل الأدوية ، والأدوية ، والاختبارات ، والجراحة ، والإجراءات ، والتشخيص ، والإحالات إلى المتخصصين ، والرعاية في المستشفى ، وما إلى ذلك. إذا أوصى الطبيب البيطري بخدمات أخرى ، أفهم أنها ستزودني بخطة علاج مكتوبة تسرد هذه الأشياء وتكاليفها. أفهم أنني أستشير أحد الجراحين البيطريين الأربعة العاملين في عيادة جراي ستريت البيطرية وجميعهم ممارسون بيطريون مسجلون في ولاية كوينزلاند. كما أؤكد أن بياناتي ، بما في ذلك تفاصيل إقامتي المعلنة في ولاية كوينزلاند ، صحيحة. أوافق على الإفراج عن المعلومات من عيادة جراي ستريت البيطرية إلى أي مرفق رعاية صحية آخر أو مقدم رعاية قد يتم نقل رعاية حيواني الأليف إليه.