نموذج الزيارة الأولية
First Visit Form
المعلومات الشخصية
Personal Data
Patient Name اسم المريض
*
Patient name
Gender الجنس
*
ذكر Male
أنثى Female
Social Status الحالة الإجتماعية
*
أعزب Single
متزوج Married
مطلق Divorced
أرمل ـه Widowed
Are you a smoker? هل أنت مدخن؟
نعم Yes
لا No
Age العمر
*
Phone number رقم الجوال
*
Please enter a valid phone number.
Format: 0500000000.
Date
*
/
Day
/
Month
Year
Date
التاريخ المرضي
Medical History
Do you have any of the following conditions? هل تعاني من أحد الأمراض التالية؟
Diabetes مرض السكر
Jaundice الصفراء
Hepatitis التهاب الكبد الوبائي
Cancer السرطان
Arthritis إلتهاب المفاصل
Venereal disease أمراض تناسلية
Rheumatic fever الحمى الروماتيزمية
Heart diseaseأمراض القلب
Blood pressure diseaseأمراض ضغط الدم
Epilepsy الصرع
Tuberculosis مرض السُل
Kidney disease أمراض الكلى
Anemia فقر الدم
High Blood Cholesterol إرتفاع الكولسترول
Bronchial asthma الربو
Other
Are you pregnant or nursing? هل يوجد حمل أو رضاعة؟
*
نعم Yes
لا No
Taking birth control pills ?هل تتناولين أدوية منع الحمل /تنظيم الدورة
*
نعم Yes
لا No
Acknowledgement إقرار
أقر أنا الموقع أدناه بصحة البيانات والمعلومات المدونة مني في الاستمارة I the undersigned hereby acknowledge that all the data and information herein above stated are valid
Signature توقيع المريض
*
Submit تسليم
Should be Empty: