نموذج الزيارة الأولية

Patient Name اسم المريض*

Patient name

Gender الجنس*

ذكر Maleأنثى Female

Social Status الحالة الإجتماعية*

أعزب Singleمتزوج Marriedمطلق Divorcedأرمل ـه Widowed

Are you a smoker? هل أنت مدخن؟

نعم Yesلا No

Age العمر*

Phone number رقم الجوال*

Please enter a valid phone number.

Date*

Date

Do you have any of the following conditions? هل تعاني من أحد الأمراض التالية؟

Are you pregnant or nursing? هل يوجد حمل أو رضاعة؟*

نعم Yesلا No

Taking birth control pills ?هل تتناولين أدوية منع الحمل /تنظيم الدورة*

نعم Yesلا No

Signature توقيع المريض*

المعلومات الشخصية