نموذج أطعمة مسببة للحساسية
المعلومات الشخصية
الاسم
*
الاسم الأول
الاسم الأخير
إذا كان سيتعين علينا التواصل معك لطرح أسئلة إضافية حول حساسيتك، كيف يمكننا التواصل معك؟
*
هاتف
بريد الكتروني
رقم الهاتف
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
البريد الإلكتروني
example@example.com
تاريخ الحالة والوضع الحالي
قم بوضع علامة على الأطعمة التي تسببت لك في الحساسية:
Rows
احتمال قليل
احتمال كبير
الفول السوداني/البقوليات
1
2
الاسماك والمأكولات البحرية
3
4
البيض
5
6
زبدة الفول السوداني أو البندق
7
8
منتجات الصويا
9
10
الحليب
11
12
زيوت المكسرات
13
14
المكسرات (الجوز، اللوز، البندق، إلخ)
15
16
السكر
17
18
الفطر (الفطريات)
19
20
الجلوتين
21
22
الكبريتيت
23
24
اللوبين
25
26
الخردل
27
28
أخرى
29
30
الرجاء إدخال جميع الأطعمة الأخرى التي سببت لك في انتشار الحساسية
كم عدد المرات التي حدثت فيه الحساسية
*
ابدًا
مرة واحدة
أكثر من مرة
اذا كان أكثر من مرة، برجاء الشرح
متي كانت آخر مرة حدث هذا
-
Month
-
Day
Year
التاريخ
ما هو السبب في ان يحدث لك ردة فعل للأطعمة المسببة للمشكلة؟
اكل الأطعمة
لمسة الأطعمة
شم روائح الأطعمة
Other
كم من الوقت يستغرق ظهور علامات وأعراض الحساسية بعد التعرض للأطعمة؟
ثواني
دقائق
ساعات
أيام
Other
ملاحظات أخري تود أن تضيفها
التوقيع
ارسال
Should be Empty: