نموذج زيارة المريض
تاريخ
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
معلومات المريض
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
الرقم التعريفي للمريض
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الرقم القومي
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
العمر
طريقة الدفع
رقم الهوية الرئيسي
رقم المجموعة الرئيسي
رقم الهوية الثانوي
رقم المجموعة الثانوي
طريقة الدفع
كاش
بطاقة ائتمان
آخرى
معلومات الزيارة
الطبيب المعالج
الاسم الأول
الاسم الأخير
الطبيب الموجِه
الاسم الأول
الاسم الأخير
الغرض من الزيارة
معدلات
E/M معدلات
خدمة E/M غير متصلة خلال مرحلة ما بعد الجراحة.
خدمة E/M مميزة وقابلة للتمييز بشكل منفصل
قرار لإجراء عملية جراحية
معدلات الإجراءات
إجراء غير عادي أو مفرط
خدمة E/M مميزة وقابلة للتمييز بشكل منفصل
إجراء ثنائي الجانب
قرار لإجراء عملية جراحية
عمليات جراحية متعددة في نفس اليوم
إجراء مخفض/غير كامل
إدارة ما بعد الجراحة فقط
إجراءات متعددة متميزة
اخري
الفئات
زيارة المكتب - مريض جديد
Rows
معدل
رسوم
تعليقات
زيارة المكتب البسيطة - 99201
دقيقة 20 - 99202
دقيقة 30 - 99203
دقيقة 45 - 99204
دقيقة 60 - 99205
اخرى
زيارة المكتب — مريض معروف سابقًا
Rows
معدل
رسوم
تعليقات
زبارة المكتب البسيطة - 99201
دقيقة 10 - 99202
دقيقة 15 - 99203
دقيقة 25 - 99204
دقيقة 40 - 99205
اخرى
إجراءات عامة
Rows
معدل
رسوم
تعليقات
فحص الشرج - 46600
اختبار السمع - 92551
سحب الحلمة - 19000
إزالة الشمع - 69210
الختان - 54150
تنظير القولون المرن - 45330
تنظير القولون المرن مع خزعة - 45331
إزالة جسم غريب—القدم -
اخرى
عناية بالجروح
Rows
معدل
رسوم
تعليقات
تنظيف حرق جزئي -11040
تنظيف حرق كامل - 11041
تنظيف جرح وليس حرق - 11000
تطبيق الحذاء أونا - 29580
إزالة الحذاء أونا - 29700
اللوازم
Rows
معدل
رسوم
تعليقات
ضماد ايس، 2 بوصة -A6448
ضماد ايس، 3"-4" -A6449
ضماد ايس، 6 بوصة - A6450
كوبان وراب - A6454
قثطرة فولي - A4338
لفة كيرليكس -A6220
قناع / أنبوب الأوكسجين - A4620
سحب الحلمة - 19000
كم - E0191
مشد - A4565
جبيرة جاهزة - A4570
جبيرة للمعصم - S8451
تعبئة استريل - A6407
صينية جراحية - A4550
العناية بالحوامل
Rows
معدل
رسوم
تعليقات
العناية الروتينية - 59400
استدعاء لرعاية الحوامل - 59422
زيارات قبل الولادة 4–6 - 59425
زيارات أو اكثر قبل الولادة 7 59426
اخري
قياسات
ضغط الدم
نبض القلب
الحرارة
الطول
الوزن
معلومات اخري عن الزيارة
فحص التحاليل المخبرية للطلب
إحالة إلى:
توقيع مقدم الخدمة
الموعد التالي
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
الرسوم
المبلغ بالكامل $
المبلغ المفترض تحصيله $
المدفوع مقدمًا $
مدفوعات اخرى $
الرصيد الباقي $
ارسال
Should be Empty: