نموذج زيارة المريض

نموذج زيارة المريض
تاريخ
MonthDayYear
تاريخ
معلومات المريض
الاسم
الاسم الأولالاسم الأخير
الرقم التعريفي للمريض
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينةولاية / محافظة
الرمز البريدي
الرقم القومي
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
تاريخ الميلاد
MonthDayYear
تاريخ
العمر
طريقة الدفع
رقم الهوية الرئيسي
رقم المجموعة الرئيسي
رقم الهوية الثانوي
رقم المجموعة الثانوي
طريقة الدفع
آخرى
معلومات الزيارة
الطبيب المعالج
الاسم الأولالاسم الأخير
الطبيب الموجِه
الاسم الأولالاسم الأخير
الغرض من الزيارة
معدلات
E/M معدلات
معدلات الإجراءات
اخري
الفئات
زيارة المكتب - مريض جديد
Rows معدل رسوم تعليقات
زيارة المكتب البسيطة - 99201
دقيقة 20 - 99202
دقيقة 30 - 99203
دقيقة 45 - 99204
دقيقة 60 - 99205
اخرى
زيارة المكتب — مريض معروف سابقًا
Rows معدل رسوم تعليقات
زبارة المكتب البسيطة - 99201
دقيقة 10 - 99202
دقيقة 15 - 99203
دقيقة 25 - 99204
دقيقة 40 - 99205
اخرى

إجراءات عامة

Rows	معدل	رسوم	تعليقات
فحص الشرج - 46600
اختبار السمع - 92551
سحب الحلمة - 19000
إزالة الشمع - 69210
الختان - 54150
تنظير القولون المرن - 45330
تنظير القولون المرن مع خزعة - 45331
إزالة جسم غريب—القدم -
اخرى

عناية بالجروح

Rows	معدل	رسوم	تعليقات
تنظيف حرق جزئي -11040
تنظيف حرق كامل - 11041
تنظيف جرح وليس حرق - 11000
تطبيق الحذاء أونا - 29580
إزالة الحذاء أونا - 29700

اللوازم

Rows	معدل	رسوم	تعليقات
ضماد ايس، 2 بوصة -A6448
ضماد ايس، 3"-4" -A6449
ضماد ايس، 6 بوصة - A6450
كوبان وراب - A6454
قثطرة فولي - A4338
لفة كيرليكس -A6220
قناع / أنبوب الأوكسجين - A4620
سحب الحلمة - 19000
كم - E0191
مشد - A4565
جبيرة جاهزة - A4570
جبيرة للمعصم - S8451
تعبئة استريل - A6407
صينية جراحية - A4550

العناية بالحوامل

Rows	معدل	رسوم	تعليقات
العناية الروتينية - 59400
استدعاء لرعاية الحوامل - 59422
زيارات قبل الولادة 4–6 - 59425
زيارات أو اكثر قبل الولادة 7 59426
اخري

قياسات
ضغط الدم
نبض القلب
الحرارة
الطول
الوزن
معلومات اخري عن الزيارة
فحص التحاليل المخبرية للطلب
إحالة إلى:
توقيع مقدم الخدمة
Clear
الموعد التالي
MonthDayYear
تاريخ
الرسوم
المبلغ بالكامل $
المبلغ المفترض تحصيله $
المدفوع مقدمًا $
مدفوعات اخرى $
الرصيد الباقي $
Should be Empty:

اختر نمطًا: