موافقة

هنا في D.O. IT Medical Evaluations، نحن مؤمنون قاطعون بفعالية القنب وسلامته مقارنة بغيره من الأدوية. ندرك كليا الاستخدامات الكثيرة المحتملة للقنب ونفهم أنك قد تجد الراحة للعديد من الأمراض أو الحالات من خلال استخدام القنب. ومع ذلك، يجب عليك أن تكون على علم بأن الحصول على بطاقة حمراء من ولاية كولورادو ممكن فقط لحالات معتمدة.

يجب فهم أن الحصول على بطاقة القنب الطبي يعد أكثر من مجرد دفع رسوم أو الانضمام إلى نادي حتى تتمكن من الحصول على القنب أرخص أو أقوى. من أجل الحصول على بطاقة القنب الطبي، يجب أن يكون لديك فعلاً الحالة التي تدعي أنك تعاني منها، وقد يُطلب منك تقديم السجلات الطبية التي تثبت ذلك. إذا لم يمكن إنتاج السجلات الطبية، قد يتم رفض طلبك. إذا كنت في سن 25 عامًا أو أقل، يُطلب توفير السجلات الطبية من قبل عيادتنا. إذا كنت تحت سن 21 عامًا، فإن وجود وموافقة الوالدين مطلوبة أيضًا.

يرجى التأكد من رغبتك في الظهور قبل دفع الرسوم. إذا تم رؤيتك من قبل الطبيب وتم رفض البطاقة، سيتم إصدار استرداد جزئي. (سيتم تقدير رسم قدره 20 دولار لوقت الطبيب). نعتذر عن أي إزعاج، ولكن علينا الامتثال للقانون.

من خلال التوقيع أدناه، أؤكد أن لدي حالة طبية معاقة كما هو محدد في دستور ولاية كولورادو المادة الثامنة عشر وقانون SB109.

أعتقد أن لدي حالة طبية مُعِيقة قد تتحسن من خلال استخدام منتجات القنب الطبي. لقد حاولت الحصول على السجلات الطبية ذات الصلة للتأكد من أن حالتي الطبية المُعِيقة مُعترف بها من قبل ولاية كولورادو حيث تُفي بالمعايير المناسبة للعلاج بالقنب الطبي. يتم توجيه رأي الطبيب بشأن مؤهلاتي لاستخدام القنب الطبي بناءً على تاريخي الطبي، ووضعي الصحي الحالي، وسوابق سوء استخدام العقاقير أو الأدوية، والفحص البدني.

• أدرك أن هدف استشارتي مع هذا الطبيب هو فقط لتحديد ما إذا كانت حالتي الطبية مُعرَّفة على أنها مزمنة أو مُعِيقة وفقًا للمادة الثامنة عشرة وقانون الجمعية رقم 109، وأن '[أنا] قد أستفيد من الاستخدام الطبي للقنب في سياق علاقة طبيب-مريض حقيقية فيما يتعلق بحالة طبية مُعِيقة.' (المادة الثامنة عشرة)
• أدرك أن تقدير هذا الطبيب ليس وصفة طبية للقنب الطبي، حيث لا يُحدِّد نوع الاستخدام، وتكراره، أو شكله، ولا يوصي أو يرشح شراء القنب من أي متجر معين أو مقدِّم رعاية.
• أدرك أن استخدام القنب لحالتي قد يسبب آثارًا جانبية مثل النعاس والدوار وتقليل الاستجابة، وبالتالي سأتجنب الأنشطة الخطرة مثل القيادة أو تشغيل المعدات الثقيلة أثناء تناول العلاج.
• أدرك أن الفحص البدني الذي سأجريه ليس فحصًا طبيًا شاملًا وأنه يجب علي مراجعة مقدِّم الرعاية الصحية الأساسي بخصوص أي تغييرات في حالتي البدنية أو العقلية.
• أدرك أن الطبيب الذي يجري هذا الفحص متاح للاستشارة لمتابعة استخدامي للقنب الطبي ويوصي بإعادة تقييم سنوي لحالتي الطبية من قبل مقدِّم الرعاية الأساسي.

حقوقي

بموجب قانون التأمين الصحي والمسؤولية القابلة للتحويل لعام 1996 (HIPAA)، لديك حقوق خصوصية معينة بخصوص معلوماتك الصحية. بموجب هذا القانون، لا يمكن لمقدِّم الرعاية الصحية بشكل عام أن يقدِّم معلوماتك لصاحب العمل، أو مشاركة معلوماتك لأغراض التسويق أو الإعلان، دون موافقتك الكتابية. من المهم أن تفهم أن معلوماتك يمكن استخدامها ومشاركتها بالطرق التالية.

• لإبلاغ عدد من مقدِّمي الرعاية الصحية الذين قد يشتركون في علاجك مباشرة وغير مباشرة.
• لإبلاغ أفراد عائلتك، وأصدقائك، وأقاربك، أو آخرين قد قمت بتحديدهم، والذين يشتركون في رعايتك الصحية أو تكاليف الرعاية الصحية.
• تهديدات للصحة والسلامة تتضمن الضرر بنفسك أو الآخرين لإجراء التقارير المطلوبة للشرطة.
• لتقديم معلومات حول الموظفين لأصحاب العمل، فيما يتعلق بتعويضات العمال.
• للحصول على دفع من جهات الدفع الثالثة.

أقر بأنه من خلال التوقيع هنا، قد دخلت في صلة ربط بين طبيب-مريض حقيقية تُنشأ لأجل تحقيق دور الطبيب وقد تلقيت وقرأت نسخة من حقوق الخصوصية HIPAA الخاصة بي وأفهم أن هذا الإذن قد يتم سحبه في أي وقت

أشهد بأن المعلومات أعلاه تم ملؤها بكامل معرفتي.

إذا كنت في سن الإنجاب، يرجى مراعاة أن استخدام القنب أثناء الحمل قد لا يكون آمنًا للجنين. إذا كنت تعتقدين أنك حامل أو تحاولين الحمل، يوصي أطباؤنا بالامتناع عن استخدام القنب تمامًا.

أشهد بأن المعلومات أعلاه تم ملؤها بكامل معرفتي.