تعافي قمة الجبل
بريتني جونسون، متخصصة في الصحة والتغذية
معلومات الاتصال:
smilelikeabuddha@yahoo.com
(530) 434-3949
استبيان الصحة
معلومات شخصية
تاريخ
الإسم الكامل
الإسم الأول
الإسم الأخير
الطول
الوزن
العمر
الجنس
انثى
ذكر
تاريخ الميلاد
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
شهر
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
يوم
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
سنة
لون العين
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الرجاء التحديد
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
الدولة
البريد الإلكتروني
رقم الهاتف
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
اسم حساب السكايب
رقم هاتف طبيب الأسرة
المؤشرات الحيوية
ضغط الدم
الجانب الأيسر
الجانب الأيمن
نبض القلب
التنفس
درجة الحرارة
مستوى الحموضة (pH)
البول
اللعاب
كم عدد الحركات الأمعاء التي تقوم بها يوميًا؟
*
ما هي تركيبة نظامك الغذائي؟
الغدة الدرقية / الغدة الجارية (الجهاز الغددى)
هل تشعر بأن يديك وقدميك باردة؟
نعم
لا
هل من السهل زيادة وزنك وصعب عليك خسارته؟
نعم
لا
احتنمال
هل أظافرك متموجة أو هشة أو ضعيفة؟
صلبة
هشة
ضعيفة
لا شيء من ذلك
هل لديك عروق دوالي أو عروق عنكبوتية؟
نعم
لا
هل لديك، أو كنت تعاني من البواسير أو الأعضاء المنزلقة؟
بواسير
أعضاء منزلقة
لا
هل تشعر بتشنج في عضلاتك؟
نعم
لا
هل مثانتك قوية أم ضعيفة؟
قوية
ضعيفة
هل لديك نبض غير منتظم؟
نعم
لا
هل لديك تدلي الصمام التاجي
نعم
لا
هل تعاني من الصداع أو الصداع النصفي؟
نعم
لا
هل سبق لك أن خضعت لجراحة الفتاق؟
نعم
لا
هل سبق لك أن خضعت لعملية توسيع الشريان؟
نعم
لا
هل لديك هشاشة العظام؟
نعم
لا
هل لديك إنحناء بالفقرات؟
نعم
لا
هل تصبح سريع الغضب بسهولة؟
نعم
لا
هل لديك مستويات طاقة منخفضة؟
نعم
لا
هل تعاني من أعراض الاكتئاب؟
نعم
لا
هل كانت نتائج اختبار كثافة العظام لديك منخفضة؟
نعم
لا
لا أعرف
هل تعود نتائج اختباراتك تظهر مستويات منخفضة من الكالسيوم؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كانت لديك تضخم في الغدة الدرقية؟
نعم
لا
هل لديك تدهور في العمود الفقري، أو فقرات غضروفية منزلقة، أو نمو عظمي؟
نعم
لا
هل تم تشخيصك بمرض هاشيموتو أو مرض ريديل؟ هل لدى أحد من أفراد الأسرة؟
نعم
لا
افراد العائلة
ما هو كم التعرق لديك؟
قليل
متوسط
كثير
هل تشعر بتعب في ساقيك أو تشنج بعد المشي؟
نعم
لا
هل تتعرض بسهولة للكدمات؟ (الغدد الجارية)
نعم
لا
البنكرياس
هل تتواجد عندك الغازات بعد الطعام؟
نعم
لا
Other
هل تشعر بأن طعامك مجرد يجلس في معدتك؟
نعم
لا
هل لديك حموضة معدية؟
نعم
لا
هل ترى أي طعام غير مهضوم في برازك؟
نعم
لا
هل أنت نحيل وصعب عليك زيادة وزنك؟
نعم
لا
هل يمر طعامك مباشرة بسهولة عند التبرز (إسهال؟)
نعم
لا
هل لديك مولات على جسمك؟ (ضعف البنكرياس)
نعم
لا
الغدد الكظرية
النخاع (الكظرية)
هل تعاني من زيادة الوزن. (سمنة(؟
نعم
لا
هل لديك مرض التصلب المتعدد أو مرض باركنسون أو شلل بالسي؟
نعم
مرض التصلب المتعدد (M.S.)
مرض باركنسون
شلل بالسي
لا
هل لديك نوبات قلق، أو تشعر بالقلق بشكل مفرط؟
نعم
لا
هل تشعر بالخجل المفرط أو الاستسلام للآخرين؟
نعم
لا
هل لديك تجشؤ، أو أرجل عصبية، إلخ؟
نعم
لا
هل لديك ضغط دم مرتفع أو منخفض؟
مرتفع
منخفض
متوسط
ضغط الدم: مثال 120/60
هل لديك نقص السكر في الدم (هبوط سكر الدم)؟
نعم
لا
هل لديك مرض السكري (ارتفاع مستوى السكر في الدم)؟
نعم
نوع I
نوع II
لا
هل لديك طنين في الأذن (طنين؟)
نعم
لا
هل لديك ضيق تنفس أو يصعب أخذ نفس عميق؟
نعم
لا
هل لديك اضطرابات ضربات القلب؟
نعم
لا
هل لديك صعوبة في النوم أو الأرق؟
نعم
لا
هل لديك متلازمة الإجهاد المزمن؟
نعم
لا
هل تم تشخيصك بمرض أديسون أو تضخم الكظرية الخلقي؟
نعم
أديسون
تضخم الكظرية الخلقي
لا
القشرة (الكظرية)
هل لديك مستويات مرتفعة من الكوليسترول في الدم؟
نعم
لا
هل لديك التهاب المفاصل، والتهاب المفاصل المتساقط، أو أية مشاكل التهابية أخرى؟
نعم
لا
Other
هل لديك أي "التهابات" (حالات التهابية)؟
نعم
لا
اشرح
هل لديك مستويات منخفضة من الكورتيزول أو الستيرويدات؟
نعم
لا
إناث فقط
هل دورتك الشهرية غير منتظمة؟ (الغدة النخامية)
نعم
لا
هل تعاني من نزيف مفرط أثناء الدورة الشهرية؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كان لديك قريبات عيون؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كان لديك حبوب الرحم؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كان لديك تورمات؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كان لديك تكيسات المبيض؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كان لديك أورام؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن كان لديك انزعاج أثناء الجماع؟
منخفض
زائدة
متوسط
هل أجريت عملية استئصال للرحم؟
نعم
لا
إذا كان الأمر كذلك، فما هو التاريخ والدولة وما إذا كان جزئيًا أم كاملاً
هل أزيلت أي أعضاء أخرى في نفس الوقت؟ (مثل المرارة)
نعم
لا
إذا كان الأمر كذلك، فما هي الأعضاء الأخرى؟
هل أجريت عملية رفع الرحم والتنظيف؟
نعم
لا
هل تعرضت لإجهاض؟
نعم
لا
هل واجهت صعوبة في الحمل؟
نعم
لا
هل كنت تتبعين نظام حبوب منع الحمل؟
نعم
لا
إذا كان الأمر كذلك، كم كانت المدة؟
هل أنت حامل حاليًا؟
نعم
لا
ذكور فقط
هل لديك التهاب البروستاتا (التبول المتكرر خاصةً في الليل)؟
نعم
لا
إذا كان الأمر كذلك، مدى تكرار التبول؟
هل لديك سرطان البروستاتا؟
نعم
لا
إذا كان الأمر كذلك، ما هي نتائج فحص PSA الخاصة بك؟ والتاريخ:
هل لديك تضخم الخصية؟
نعم
لا
هل لديك انخفاض أو زيادة في الرغبة الجنسية؟
منخفضة
زائدة
متوسط
هل لديك مشكلات في الانتصاب؟
نعم
لا
هل تعاني من مشاكل سرعة القذف؟
نعم
لا
القناة الهضمية
هل لديك ارتجاع في المريء أو الأمعاء؟
نعم
لا
هل يكون لسانك مغطى (أبيض، أصفر، أخضر أو بني)، خاصةً في الصباح؟
نعم
لا
هل لديك تعسر في الهضم؟
نعم
لا
هل لديك فتق الحجابي؟
نعم
لا
هل لديك التهاب القولون؟
نعم
لا
هل لديك التهاب الزائدة الدودية؟
نعم
لا
هل تعاني من الإسهال أو سبق لك أن كان لديك الإسهال؟
نعم
لا
هل تعاني من الإمساك أو سبق لك أن كان لديك الإمساك؟
نعم
لا
هل تعاني من قرحة المعدة أو الأمعاء أو سبق لك أن كان لديك قرح؟
نعم
لا
هل سبق لك أن كان لديك أمراض أعضاء الجهاز الهضمي أو أمراض المعدة والأمعاء؟ (مثل المعدة، القولون، القولون المستقيمي، إلخ)
نعم
لا
إذا كان الأمر كذلك، يرجى التوضيح:
هل لديك مرض كرون؟
نعم
لا
هل لديك مشكلات "الغازات"؟
نعم
لا
مشكلات أخرى في الجهاز الهضمي:
الكبد / المرارة / الدم
هل لديك مشكلة في هضم الدهون؟
نعم
لا
هل تسبب الدهون أو المأكولات الألبانية انتفاخًا و / أو ألمًا في منطقة المعدة؟
نعم
لا
هل يكون البراز الخاص بك أبيض أو بني فاتح جدًا في اللون؟
نعم
لا
هل تشعر بألم خلف الضلوع السفلىة اليمنى؟
نعم
لا
هل لديك بقع "كبدية" أو بنية على جلدك؟ (ليست النمش)
نعم
لا
هل أنت لديك اصفرار للجلد (تصفير الجلد)؟
نعم
لا
هل لديك أي تغييرات في تصبغ الجلد؟
نعم
لا
هل كنت أو أنت تعاني من فقر للدم؟
نعم
لا
هل لديك، أو سبق لك أن أصبت بالتهاب الكبد؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، يُرجى تحديد نوع (أ، ب، أو ج):
القلب والدورة الدموية
هل تشعر بآلام في الصدر أو آلام الذبحة الصدرية؟
نعم
لا
هل سبق لك أن تعرضت لنوبة قلبية (الإصابة بالتسمم القلبي العضلي)؟
نعم
لا
هل سبق لك أن خضعت لجراحة قلب مفتوح؟
نعم
لا
هل لديك اضطرابات في دقات القلب؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، ما نوعها؟
هل لديك نوبة قلب أو انسداد للصمام الميترالي؟
نعم
لا
هل تشعر أحيانًا بضغط على صدرك؟
نعم
لا
هل تشعر بآلامٍ "مُغرزة" في أي مكان، خصوصًا في منطقة القلب؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، أين؟
هل لديك أو سبق لك أن تعاني من ارتفاع ضغط الدم؟ (الكلى)
نعم
لا
هل لديك جهاز تنظيم ضربات القلب (الترددية) أو أجسام ثابتة؟
نعم
جهاز تنظيم ضربات القلب
أجسام ثابتة
لا
البشرة
هل تعاني من طفح جلدي أو لديك بثورات جلدية؟
نعم
لا
هل تعاني من عيوب جلدية؟
نعم
لا
هل لديك الإكزيما أو التهاب الجلد؟
نعم
لا
هل لديك صدفية؟
نعم
لا
هل تشعر بحكة في أي مكان؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، أين؟
هل يكون جلدك:
جاف
دهني
مختلط
هل تعاني من قشرة الشعر أو القشرة؟
نعم
لا
هل لديك مشاكل جلدية؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، ما هو النوع:
الجهاز اللمفاوي
هل تفقد الشعر أو هل أنت أصلع أو تصبغ شيبًا؟
نعم
لا
هل سبق لك أن تمت استئصال العقد اللمفاوية؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن أصبت بورم (تضخم الغدة الدرقية)؟
نعم
لا
هل لديك شعر رمادي؟
نعم
لا
هل تواجه صعوبة في تذكر الأشياء؟
نعم
لا
هل تصاب أحيانًا بنزلات برد أو أعراض تشبه أعراض الإنفلونزا؟
نعم
لا
هل لديك فيبروميالجيا أو الصلابة المناعية؟
نعم
لا
هل تعاني من مشاكل في الجيوب الأنفية؟
نعم
لا
هل تعاني من التهاب الحلق أو تعاني من التهاب الحلق؟
نعم
لا
هل لديك عقد لمفاوية منتفخة؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن أصبت بأورام؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، أين؟
النوع
دهني
حميد
خبيث
هل لديك عدد منخفض للصفائح (الدم)؟
نعم
لا
هل نظام المناعة لديك ضعيف أو بطيء؟
نعم
لا
هل سبق لك أن تعرضت لالتهاب الزائدة الدودية أو خضعت لإستئصال الزائدة الدودية؟
نعم
لا
متى؟
هل تعاني من ظهور خراجات أو ثُمار أو كيسات، وما إلى ذلك؟
نعم
لا
هل تمارس التمارين الرياضية بانتظام؟
نعم
لا
كم مرة في الأسبوع؟
هل سبق لك أن ظهرت لديك خراجات؟
نعم
لا
هل سبق لك أن تعرضت للسموم؟
نعم
لا
هل لديك أو سبق لك أن تعاني من التهاب الأنسجة تحت الجلد؟
نعم
لا
هل سبق لك أن أصبت بنقرس؟
نعم
لا
هل تعاني من رؤية ضبابية؟
نعم
لا
هل يكون لديك إفرازات مخاطية في عينيك عند الاستيقاظ في الصباح؟
نعم
لا
هل تشخر أثناء النوم؟
نعم
لا
هل تعاني من ضيق التنفس أثناء النوم؟
نعم
لا
هل خضعت لاستئصال اللوزتين؟
نعم
لا
في أي عمر؟
الكلى والمثانة
هل سبق لك أن أصبت بعدوى المسالك البولية (التهابات المسالك البولية)؟
نعم
لا
هل سبق لك أن شعرت بـ "حرقة" عند التبول؟
نعم
لا
هل تعاني من مشكلات في التحكم بالمثانة؟ (الغدة الدرقية)
نعم
لا
هل سبق لك أن أصبت بحصوات في الكلى؟
نعم
لا
هل لديك أكياس تحت عينيك (خاصة في الصباح)؟
نعم
لا
هل يكون تدفق البول عندك مقيدًا؟
نعم
لا
هل تشعر بتشنجات أو ألم في أي جانب من منطقة منتصف الظهر إلى الاسفل؟
نعم
لا
هل تعاني أو سبق لك أن تعاني من التهاب الكلى؟
نعم
لا
هل لديك ضعف في منطقة أسفل الظهر؟
نعم
لا
هل تعاني أو سبق لك أن تعاني من عصب الورك (عرق النسا)؟
نعم
لا
هل تعاني أو سبق لك أن تعاني من التهاب المثانة؟
نعم
لا
الرئتان
هل تعاني أو سبق لك أن تعاني (أو كانت لديك) أي من مشاكل التالية؟:
التهاب القصيبات
تمدد الرئتين
الربو
الانسداد الشعبي الرئوي المزمن
هل تستخدم البخاخات أو البخاخات الرذاذية؟
نعم
لا
عدد مرات الاستخدام؟
ما هو النوع؟
مستوى التشبع بالأوكسجين؟
هل تشعر بألم عند التنفس؟
نعم
لا
هل من الصعب أخذ نفس عميق؟ (الغدد الكظرية)
نعم
لا
هل سبق لك أن أصبت بسرطان الرئة أو لديك حاليًا؟
نعم
لا
هل لديك انخماص رئوي (تنهيار كلي أو جزئي لإحدى الرئتين)؟
نعم
لا
هل انت مُدخن؟
نعم
لا
إذا كان الجواب نعم، هل تدخن سجائر أو ماريجوانا؟
كم تدخن يوميًا؟
هل سبق لك أن أصبت بالتهاب رئوي؟
نعم
لا
هل سبق لك أن عملت في المواد الكيميائية السامة، أو في مناجم الفحم، أو بالقرب من الأسبستوس؟
نعم
لا
هل تسعل كثيرًا؟
نعم
لا
هل تنتج أي مخاط عند السعال؟
نعم
لا
ما هو لون المخاط؟
عديم اللون
أصفر
أخضر
بني
أسود
السموم البيئية
هل تم تلقيحك؟
نعم
لا
هل تلقيت تطعيمات للسفر إلى البلدان الأجنبية؟
نعم
لا
هل تلقيت تطعيمات ضد الإنفلونزا؟
نعم
لا
هل لديك ملمعات زئبقية؟
نعم
لا
هل تجد صعوبة في أخذ نفس عميق؟
نعم
لا
هل تعرضت لأي من ما يلي:
نفايات نووية أو منتجات جانبية
معادن ثقيلة
مواد كيميائية
إذا كانت الإجابة نعم على ما سبق، يُرجى التوضيح:
هل تعرضت للإشعاع أو للعلاج الكيميائي؟
إشعاع
علاج الكيميائي
لا، لم أتعرض من قبل
إذا كان الأمر كذلك، كم مرة تلقيت العلاج ؟
الأدوية الكيميائية
اذكر أي أدوية تتناولها حاليًا
أسماء الأدوية والسبب لتناولها:
المكملات الطبيعية التي تستخدمها حاليًا
الحساسية
العمليات الجراحية السابقة - الكبرى والصغرى، والعام
التاريخ الوراثي / الطبي للعائلة
الأم
الأب
الجد للأم
الجدة للأم
الجد للأب
الجدة للأب
الأخوات
الأخوان
أنت على وشك الانتهاء!!
ما هي مخاوفك الصحية الرئيسية (يرجى سرد أي شيء لم يتم التطرق إليه في هذا الاستبيان):
خيار إرفاق أي مستند تراه مناسبًا
ارفع الملف
Cancel
of
خيار إرفاق صورة للعين
ارفع الملف
Cancel
of
خيار إرفاق صورة للعين
ارفع الملف
Cancel
of
شكرًا لك
ارسال
Should be Empty: