• الجزء 1. بيانات الاتصال

  •  -
  • الجزء 2. البيانات الشخصية

  • النوع
  • هل أنت نشط يوميًا؟**
  • هل انت حامل؟*
  • الجزء 3. الوظيفة ونمط الحياة

  • هل تمت إحالتك إلينا من قبل أحد عملائنا؟**
  • إذا كانت الإجابة لا، كيف سمعت عن EY Wholesome؟
  • أي من خدماتنا يثير اهتمامك بشكل أكبر؟
  • الجزء 4. التاريخ الطبي

  • هل سبق أن عانيت من...؟
  • هل من أفراد عائلتك من الدرجة الأولى سبق وقد عانوا من الحالات التالية؟
  • هل خضعت لجراحة خلال السنتين الأخيرتين؟
  • هل تعاني من آلام في الظهر؟
  • هل لديك أي إصابات؟
  • هل تتناول أي...؟
  •   
  • الجزء 6. عادات التغذية الخاصة بك

  • كيف تصف عاداتك الغذائية؟
  • هل سبق أن عانيت من أي من مشكلات التالية؟
  • يرجى قراءة الشروط والأحكام التالية.

  •  

     

    1.) الإلغاء

    يجب إجراء الإلغاء قبل موعد الجلسة المجدولة بما لا يقل عن 24 ساعة. سيتم فرض رسوم على العميل عن الجلسات الملغاة في أقل من 24 ساعة من الموعد.

    2.) التأخر في الوصول

    ستكون كل جلسة بمدة 45 دقيقة. لن يتم تمديد الجلسات (إلا إذا توفر الوقت) بسبب تأخر العميل أو بسبب انقطاعات تسببها العميل.

    3.) جميع المعلومات التي قدمتها صحيحة

    جميع المعلومات على هذا النموذج صحيحة وعلى أكمل وجه علمي. لقد طلبت واتبعت أي توجيه طبي ضروري. أنا أفهم أن جميع المعلومات المقدمة ستبقى سرية. 

  • أنا موافق على الشروط والأحكام أعلاه.*
  •   
  • Should be Empty: