تسجيل رعاية الأطفال
لرعاية الأطفال ACME مركز
بيانات الطفل
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
تاريخ الميلاد
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
شهر
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
يوم
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
سنة
M.I.
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الجنس
انثي
ذكر
ساعات الرعاية المطلوبة للطفل (ساعات الدراسة من الساعة 7:00 صباحًا حتى الساعة 6:00 مساءً)
يوم كامل
نص يوم صباحي
نص يوم مسائي
أخرى
أيام الأسبوع المطلوبة
الاثنين
الثلاثاء
الأربعاء
الخميس
الجمعة
هل تحتاج إلى رعاية قبل أو بعد مواعيد الدراسة؟
قبل الدراسة
بعد الدراسة
معلومات الوالدين
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العلاقة
رقم الهاتف
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
البريد الإلكتروني
example@example.com
مكان العمل
اجهو تواصل للطوارئ
في حالة الطوارئ برجاد التواصل:
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العلاقة
رقم الهاتف
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
عنوان البريد الالكتروني
example@example.com
مكان العمل
أشخاص آخرين مصرح لهم بأخذ الطفل من المدرسة
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العلاقة
رقم الهاتف
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
عنوان البريد الالكتروني
example@example.com
مكان العمل
المعلومات الطبية
اسم الطبيب
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم هاتف الطبيب
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
اسم طبيب الأسنان
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم هاتف طبيب الأسنان
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
المستشفى المفضلة
تأمين/تغطية صحية
الرجاء سرد أي من الآتي: الأدوية الحالية، والحساسية من الأدوية، والحساسية من الأطعمة، أو المشكلات الصحية المزمنة.
ارسال
Should be Empty: