نموذج تقييم طبي عبر الهاتف

نموذج تقييم طبي عبر الهاتف
معلومات المريض
الاسم
الاسم الأولالاسم الأخير
العمر
تاريخ الميلاد
MonthDayYear
تاريخ
النوع
ذكرانثى
البريد الإلكتروني
example@example.com
رقم الهاتف
رمز المنطقةرقم الهاتف
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينةولاية / محافظة
الرمز البريدي
الحالة الاجتماعية
اعزبمتروجمطلقارمل
الوظيفة
المؤهل التعليمي
البيانات الطبية
الشكوى
التشخيص
الطول (قدم)
الوزن (باوند)
درجة الحرارة (سليزيوس)
قياس ضغط الدم (ملم زئبقي)
معدل ضربات القلب (نبضات في الدقيقة)
معدل التنفس (نفس في الدقيقة)
هل لديك أى حساسية
طعامبيئيأدويةلا اعرف أي حساسياتOther
هل تتناول أي أدوية حاليا؟
أي أدوية بما في ذلك المكملات الغذائية
مشاكل طبية متواجدة/ حالات
الإستشفاء السابق
وضح السبب والعلاج
تاريخ الأمراض العائلية
الربوأمراض القلب والأوعية الدمويةالسكريارتفاع ضغط الدمالسلOther
التقييم

مراجعة النظام

	طبيعي	غير طبيعي
حسية (العيون، الآذان، الأنف، الحلق)	1	2
الهيكل العظمي - العضلي (القدرة على الحركة)	3	4
جلدية (طفح جلدي، تهيج، شحوب)	5	6
أوعية الأعصاب (ألم، نوبات، الإحساس)	7	8
دوري (البشرة، انتفاخ)	9	10
جهاز التنفس (ضيق التنفس)	11	12
الأسنان (أسنان صناعية)	13	14
نفسي اجتماعي (هلوسات، أوهام)	15	16
تغذية (النظام الغذائي، تغيير الوزن، البلع)	17	18
الإخراج (الإمساك، فقدان السيطرة)	19	20

معلومات المريض