نموذج تقييم طبي عبر الهاتف
معلومات المريض
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العمر
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
النوع
ذكر
انثى
البريد الإلكتروني
example@example.com
رقم الهاتف
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الحالة الاجتماعية
اعزب
متروج
مطلق
ارمل
الوظيفة
المؤهل التعليمي
البيانات الطبية
الشكوى
التشخيص
الطول (قدم)
الوزن (باوند)
درجة الحرارة (سليزيوس)
قياس ضغط الدم (ملم زئبقي)
معدل ضربات القلب (نبضات في الدقيقة)
معدل التنفس (نفس في الدقيقة)
هل لديك أى حساسية
طعام
بيئي
أدوية
لا اعرف أي حساسيات
Other
هل تتناول أي أدوية حاليا؟
أي أدوية بما في ذلك المكملات الغذائية
مشاكل طبية متواجدة/ حالات
الإستشفاء السابق
وضح السبب والعلاج
تاريخ الأمراض العائلية
الربو
أمراض القلب والأوعية الدموية
السكري
ارتفاع ضغط الدم
السل
Other
التقييم
مراجعة النظام
Rows
طبيعي
غير طبيعي
ملاحظات/علامات
حسية (العيون، الآذان، الأنف، الحلق)
1
2
الهيكل العظمي - العضلي (القدرة على الحركة)
3
4
جلدية (طفح جلدي، تهيج، شحوب)
5
6
أوعية الأعصاب (ألم، نوبات، الإحساس)
7
8
دوري (البشرة، انتفاخ)
9
10
جهاز التنفس (ضيق التنفس)
11
12
الأسنان (أسنان صناعية)
13
14
نفسي اجتماعي (هلوسات، أوهام)
15
16
تغذية (النظام الغذائي، تغيير الوزن، البلع)
17
18
الإخراج (الإمساك، فقدان السيطرة)
19
20
تعليقات اضافية
الاهداف من الرعاية
خطة الادارة/التقويم
اسم مقدم الرعاية الصحية
الاسم الأول
الاسم الأخير
توقيع مقدم الرعاية الصحية
تاريخ التوقيع
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
ارسال
طباعة النموذج
Should be Empty: