نموذج جمع معلومات الطلاب
معلومات عامة
اسم الطالب
الاسم الأول
الاسم الأوسط
الاسم الأخير
البريد الإلكتروني
example@example.com
رقم الهاتف
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
تاريخ الميلاد
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
شهر
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
يوم
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
سنة
النوع
Please Select
لا افضل الجواب
انثى
ذكر
الرقم التعريفي للطالب
سنة الدخول
الصف
الفصل الدراسي
Please Select
الخريف
الربيع
الصيف
السابق
التالي
معلومات السكن
العنوان الحالي
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
الرمز البريدي
ولاية / محافظة
عنوان ولي الأمر
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
الرمز البريدي
ولاية / محافظة
السابق
التالي
معلومات الاتصال في حالة الطوارئ
اسم الجهة الاساسية في حالة الطوارئ
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم هاتف في حالة الطوارئ
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
ما علاقتك مع هذا الشخص | الجهة الاساسية؟
اسم الجهة الثانوية في حالة الطوارئ
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم هاتف الجهة الثانوية في حالة الطوارئ
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
ما علاقتك مع هذا الشخص | الجهة الثانوية؟
السابق
التالي
المعلومات الطبية
اسم الطبيب
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم الهاتف الاساسي للطبيب
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
رقم الهاتف الثانوي للطبيب
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
اسم المستشفى المفضل للطوارئ
يرجى إدراج أي من الأمور التالية؛ الأدوية الحالية، الحساسية من الأدوية، الحساسية من الطعام، أو المشكلات الصحية المزمنة.
السابق
Next
تاريخ الالتحاق
اسم المدرسة السابقة
المدينة
الولاية
Please Select
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
FL
GA
HI
ID
IL
IN
IA
KS
KY
LA
ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
MT
NE
NV
NH
NJ
NM
NY
NC
ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
DC
MH
تاريخ البدء
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
تاريخ الإنتهاء
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
إذا كانت هناك أي معلومات أخرى تعتقد أنه من المفيد مشاركتها، يرجى التحديد.
إرسال
Should be Empty: