• نموذج الخروج من المستشفى

  • المعلومات الاساسية

  • يرجى تعبئة هذه الاستمارة لجميع حالات الخروج من المستشفى. الرجاء الرجوع إلى تعليمات نموذج ملخص الخروج من المستشفى للحصول على معلومات حول كيفية تعبئة هذه الاستمارة.

  • Format: (000) 000-0000.
  • تاريخ انتهاء الخدمات
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • العناصر التي يجب وضعها قبل الخروج (تحقق من أن المعلومات التالية موثقة في السجل، إذا كان ذلك مناسبًا)

  • المعلومات الطبية

  • يرجى تعبئة معلومات مفصلة ومحددة حول الحالة الطبية الحالية للمريض والأسباب التي تجعل الخدمات لم تعد ضرورية لهذا المريض أو لم تعد مشمولة وفقًا لإرشادات تغطية ميدياكير أو التغطية المدارة من قبل ميدياكير. (استخدم جمل كاملة، ولغة بسيطة، ودون اختصارات)

  • أ. تم اعتمادك في (المنشأة أعلاه) في التاريخ التالي
     - -

  • معلومات أخرى

  • Format: (000) 000-0000.
  • تاريخ
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
اختر نمطًا: