يرجى تعبئة هذه الاستمارة لجميع حالات الخروج من المستشفى. الرجاء الرجوع إلى تعليمات نموذج ملخص الخروج من المستشفى للحصول على معلومات حول كيفية تعبئة هذه الاستمارة.
يرجى تعبئة معلومات مفصلة ومحددة حول الحالة الطبية الحالية للمريض والأسباب التي تجعل الخدمات لم تعد ضرورية لهذا المريض أو لم تعد مشمولة وفقًا لإرشادات تغطية ميدياكير أو التغطية المدارة من قبل ميدياكير. (استخدم جمل كاملة، ولغة بسيطة، ودون اختصارات)