نموذج الموافقة على الوشم
معلومات العميل
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العمر
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
البريد الإلكتروني
example@example.com
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
الرمز البريدي
ولاية / محافظة
استبيان ما قبل الإجراء
هل أنت تحت تأثير المخدرات أو الكحول؟
نعم
لا
للإناث فقط: هل أنتِ حامل أو مرضعة؟
نعم
لا
هل لديك مرض معدٍ؟
نعم
لا
هل لديك أي أمراض جلدية؟
نعم
لا
الأمراض الجلدية (مثل الطفح الجلدي، الأكزيما، العدوى، الصدفية، النمش، إلخ.)
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى تحديد الحالة.
يرجى ذكر تاريخك الطبي (مثل مرض السكري، أمراض القلب والأوعية الدموية، الصرع، أمراض الدم، إلخ.)
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى تحديد الحالة
الإقرار والتنازل
1
انا افهم ان هذه العملية سوف تغير من شكل الجلد وجسمي الي الأبد
2
أوافق على تصوير الوشم الخاص بي واستخدامه في عرض أعمال متجر الوشوم.
3
أقر بأن متجر الوشوم لا يقدم استردادًا ماليًا.
4
أوافق على أن المتجر ليس لديه وسيلة لتحديد ما إذا كنت أعاني من حساسية تجاه العناصر أو المكونات التي سيتم استخدامها في الوشم.
5
أدرك أنه يجب عليّ العناية بالوشم باتباع التعليمات التي يقدمها لي متجر الوشوم.
6
أفهم أنني قد أتعرض للعدوى إذا لم أتبع التعليمات المقدمة لي بشأن العناية بالوشم.
7
أعفي متجر الوشوم من أي مطالبات أو نفقات أو أضرار أو مسؤوليات.
أخرى
8
أؤكد أن المعلومات التي قدمتها في هذا المستند دقيقة وصحيحة.
أخرى
توقيع العميل
تاريخ التوقيع
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
إرسال
Should be Empty: