نموذج استمارة استلام عملاء إعداد الضرائب
حالة الإقرار الضريبي
أعزب
رب الأسرة
متزوج يقدّم إقرارًا منفصلًا
متزوج يقدّم إقرارًا مشتركًا
أرمل/أرملة مؤهل(ة)
معلومات المتقدم لدفع الضرائب
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العمر
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
رقم الهاتف
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
البريد الإلكتروني
example@example.com
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الوظيفة
هل أنت طالب بدوام كامل؟
Yes
No
هل تعاني من إعاقة دائمة وكاملة؟
Yes
No
هل أنت كفيف قانونيًا؟
Yes
No
معلومات الزوج/الزوجة
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العمر
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
رقم الهاتف
برجاء ادخال رقم هاتف صحيح
Format: (000) 000-0000.
البريد الإلكتروني
example@example.com
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الوظيفة
هل هو/هي طالب/ة بدوام كامل؟
Yes
No
هل يعاني من إعاقة دائمة وكاملة؟
Yes
No
هل هو/هي كفيف قانونيًا؟
Yes
No
هل هو/هي تابع لك؟
Yes
No
المكفولين
ادخل المكفولين بالجدول التالي
Rows
الاسم
تاريخ الميلاد
العلاقة
1
2
3
4
5
6
هل لديك أنت أو زوجك أو المكفولين تأمين صحي خلال الـ ١٢ شهرًا الماضية؟ إذا كانت الإجابة نعم، فمن المسؤول عن التغطية؟
Rows
نعم/لا
صاحب عمل
تأمين الزوج\ة
السوق/التبادل
تأمين مباشر
Medicare
Medicaid
مقدم الضريبة
Yes
No
1
2
3
4
5
6
الزوج/ة
Yes
No
7
8
9
10
11
12
المكفول 1
Yes
No
13
14
15
16
17
18
المكفول 2
Yes
No
19
20
21
22
23
24
المكفول 3
Yes
No
25
26
27
28
29
30
المكفول 4
Yes
No
31
32
33
34
35
36
المكفول 5
Yes
No
37
38
39
40
41
42
أسئلة متعلقة بالضرائب
حالة التوظيف
موظف
غير موظف
عمل مستقل
هل تساهم في ٤٠١ أو أي حساب آخر معفى من الضرائب؟
Yes
No
هل هذه أول مرة تفتح فيها حسابًا معفى من الضرائب؟
Yes
No
يرجى تحديد نوع الإقرار الضريبي الذي تطلبه:
إقرار ضريبي للولاية
المدرسة
المحلي
RITA
الإقرارات الضريبية للدولة
هل هناك مصاريف تعليمية خاصة بالمكفولين؟
Yes
No
هل لديك أي نفقات لرعاية الأطفال؟
Yes
No
هل أجريت تحسينات في منزلك بتصنيف Energy Star؟
نوافذ
ابواب
المدفاة
أخرى
هل تستأجر منزلاً حاليًا
Yes
No
ما قيمة الإيجار الشهري
منذ متى وأنت تقيم في هذا العقار؟ (عدد الأشهر)
عدد الشهور
هل تمتلك منزلك الخاص
نعم
لا
هل لديك مستندات تثبت دفعك للضرائب العقارية؟
نعم
لا
هل قمت ببيع أي أسهم؟
نعم
لا
هل سحبت أموالًا من حساب ك ٤٠١؟
نعم
لا
هل دفعت ضرائب على مركبتك؟
نعم
لا
هل لديك فوائد قرض عقاري؟
نعم
لا
هل لديك ضرائب على العقارات؟
نعم
لا
هل تلقيت استردادًا ضريبيًا فيدراليًا العام الماضي؟
نعم
لا
هل كنت ضحية سرقة هوية؟
نعم
لا
النفقات
يرجى إدخال معلومات النفقات للعام الحالي فقط:
النفقات العامة
Rows
المبلغ
نفقات صحية
نفقات الاسنان
أقساط التأمين المدفوعة
أقساط الرعاية طويلة الأجل
الأدوية والوصفات الطبية
قرض المنزل
فوائد الاستثمار
التبرعات النقدية
التبرعات غير النقدية
النفقات التجارية غير المعوضة
رسوم النقابة
رسوم إعداد الضرائب
نفقات الاستثمار
إجمالي النفقات
تعليقات اضافية
التوقيع وتأكيد المعرفة
أؤكد أن جميع المعلومات التي أدخلتها هنا دقيقة وصحيحة.
أسمح لـشركة أ ب المالية بجمع بياناتي الحساسة، مثل الهوية الشخصية، الهوية الحكومية، ومعلومات أخرى
لقد قرأت الشروط والأحكام وسياسة الخصوصية الخاصة بشركة أ ب المالية .
بالتوقيع أدناه، فإني أقر بأنس قد قرأت وفهمت مسؤولياتس ومسؤولياتكم في إعداد هذا الإقرار الضريبي.
تاريخ التوقيع
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
توقيع مقدم الضرائب
تاريخ التوقيع
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
توقيع الشريك/ة
طباعة
إرسال
Should be Empty: