نموذج الموافقة علي جلسة مساج
معلومات العميل
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
العمر
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
البريد الإلكتروني
example@example.com
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
تفاصيل جهة اتصال للطوارئ
في حالة الطوارئ، سنتصل بالشخص أدناه:
اسم جهة اتصال الطوارئ
الاسم الأول
الاسم الأخر
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
العلاقة
البيانات الصحية
هل لديك أي حساسية؟
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح في الحقل أعلاه.
هل تتناول أي أدوية حاليا؟
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح في الحقل أعلاه.
هل أنت حامل أم مرضعة؟ (للإناث فقط)
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح في الحقل أعلاه.
هل دخلت المستشفى مؤخرا؟
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح في الحقل أعلاه.
هل لديك أي إصابات حالية؟
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح في الحقل أعلاه.
الحالات الطبية الحالية مثل الربو والسكري ومشاكل القلب ومشاكل الكلى والصرع والأمراض المعدية وما إلى ذلك؟
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح في الحقل أعلاه.
اماكن الإحساس بالألم
الموافقة والتنازل
أنا، الموقع أدناه، أوافق على التصريحات التالية:
أُقر وأوافق على السماح لعيادة/مركز المساج هذا بتنفيذ العلاج أو أي إجراء ضروري لطفلي.
أُصرّح بالموافقة على استخدام اللوشن، والزيوت، والمراهم على جسدي.
أُقر بأنني استشرت طبيبًا قبل الخضوع لهذا العلاج بالمساج، وأفهم أنني يجب أن أستشير طبيبي قبل الإجراء.
أُدرك أن هذا العلاج هو علاج بديل، وفي حال وجود أي مخاوف طبية، يجب عليّ استشارة طبيبي المختص.
أُقر بأن جلسة المساج علاجية بالكامل وليس لها أي نية جنسية، كما أن لمس المعالج ممنوع تمامًا.
أُعفي عيادة/مركز المساج من أي مسؤولية في حالة وقوع حادث، مرض، أو إصابة خلال الجلسة.
أُقر بأن جميع المعلومات التي قدمتها في هذا النموذج صحيحة ودقيقة.
توقيع العميل
تاريخ التوقيع
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
إرسال
Should be Empty: