نموذج استشارة لجلسة تدليك
الاسم
*
الاسم الأول
الاسم الأخير
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع ٢
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
رقم الهاتف
*
Format: (000) 000-0000.
البريد الإلكتروني
*
example@example.com
كيف سمعت عن مركز أ ب ج للعناية بالأظافر والجمال؟
اذكر أي أدوية، مكملات، أو أعشاب طبية تتناولها حاليًا:
يرجى ذكر أي حساسية أو تحسس تعاني منه:
*
يرجى ذكر أي إصابات أو عمليات جراحية:
*
هل سبق وأن تلقيت علاجات متقدمة للعناية بالبشرة؟
Please Select
نعم، تدليك
لا، لم اتلقي علاج تدليك
نعم عناية بالوجه
لا، لم اتلقي علاج عناية بالوجه
نعم الاثنين
لا، لم اتلقي علاج اي من الاثنين
ما هو مستوى الضغط في التدليك الذي تفضله؟
ما هي اهتماماتك الحالية بخصوص بشرتك؟
ما هو مستوى التوتر الذي تشعر به حاليًا؟
منخفض
متوسط
متوتر إلى حد ما
متوتر جدًا
ما هو نوع بشرتك في رأيك؟
عادية
دهنية
بها حب شباب
جافة
تقدم في السن
مختلطة
حساسة
الوردية
أخرى
ما هو روتينك اليومي للعناية بالبشرة؟
يرجى تحديد كل ما ينطبق
*
حامل
ما بعد الولادة
ألم في الرقبة
ألم في الظهر
صداع
ضغط دم مرتفع
سهولة التعرض للكدمات
داء السكري
نوبات صرع
ألم في الركبة / الساق
ألم الفك / الضغط / ألم الأسنان
زرعات معدنية
ألم عضلي ليفي
هل استخدمت ريتين أ لعلاج حب الشباب خلال الأيام العشرة الماضية؟
ما هو هدفك من هذه الجلسة؟
التوقيع
*
التاريخ
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
إرسال
Should be Empty: