نموذج موافقة على تجعيد وتلوين الرموش

أقرّ بأنني قد أبلغت الأخصائية بأي من الحالات الصحية الممنوعة المتعلقة بهذا الإجراء.

أوافق على إبقاء عينيّ مغمضتين ومغطاتين طوال مدة الإجراء والتي تتراوح بين ٤٥ إلى ٦٠ دقيقة.

أنا ارتدي العدسات الاصقة

أنا، الموقّع أدناه، أوافق على البنود التالية:

أفهم أن هناك مخاطر مرتبطة بإجراء تجعيد و/أو تلوين الرموش، وأدرك أنه كجزء من هذا الإجراء قد تحدث تهيجات أو آلام أو حكة أو انزعاج في العين، وفي حالات نادرة قد تحدث عدوى أو تشوش في الرؤية. أوافق على أنه في حال حدوث أي من هذه الأعراض، سأقوم بالتواصل مع الأخصائية واستشارة طبيب مختص على نفقتي الخاصة.أنا أبلغ من العمر أكثر من ١٨ سنة وأوافق على هذا الاتفاق وعلى تلقي الخدمة، أو لدي ولي أمر يوافق على الخدمة إن كنت دون السن القانونية. يبقى هذا الاتفاق ساري المفعول لهذا الإجراء وجميع الإجراءات المستقبلية التي تُجرى من قبل الأخصائية. أقرّ بأنني أقرأ وأفهم اللغة الإنجليزية وأن هذا النموذج قانوني وملزم. لقد قرأت وفهمت جميع المعلومات الواردة في هذا الاتفاق، وأُخلي مسؤولية الأخصائية من أي تبعات ناتجة عن هذا الإجراء الذي يتم تنفيذه بأقصى درجات العناية والسلامة باستخدام أدوات ومنتجات مدروسة ومدرّبة على استخدامها بشكل احترافي. لا توجد ضمانات لمدة بقاء الرموش مرفوعة، وأفهم تعليمات ما بعد العناية وسأقوم بدوري للحفاظ على رموشي. كما أنني أدرك أن هناك العديد من العوامل التي قد تؤثر على مدة بقاء تأثير تجعيد مثل ملامسة الماء أو الرطوبة، ظروف الطقس، والأنشطة التي تتضمن التعرض لدرجات حرارة مرتفعة. وبتوقيعي أدناه، أقرّ بأنني قرأت وفهمت البنود أعلاه وأوافق عليها

الاسم

الاسم الأولالاسم الأخير

التاريخ

تاريخ

التوقيع