إعفاء مسؤولية العميل لتركيب الرموش الصناعية
أنا، الموقّع أدناه، أوافق على البنود التالية:
أنا أفهم أن هناك مخاطر مرتبطة بتركيب أو إزالة الرموش الصناعية من رموشي الطبيعية.
أنا أفهم أنه كجزء من الإجراء، قد يحدث تهيج في العين أو ألم أو حكة أو انزعاج، وفي حالات نادرة، قد تحدث عدوى في العين.
أنا أفهم وأوافق على أنه إذا واجهت أيًا من هذه المشاكل مع رموشي، سأقوم بالتواصل مع الفني وإزالة الرموش الصناعية فورًا، كما سأستشير طبيبًا على نفقتي الخاصة.
أنا أفهم أنه حتى وإن قام الفني بتركيب وإزالة الرموش الصناعية بشكل صحيح، فقد تنفصل المادة اللاصقة أثناء أو بعد الإجراء، مما قد يسبب تهيجًا في عيني أو يتطلب عناية طبية إضافية.
أنا أفهم وأوافق على اتباع تعليمات العناية بعد الإجراء المقدمة من الفني. إن عدم الالتزام بهذه التعليمات قد يؤدي إلى تساقط الرموش الصناعية.
أنا أفهم أنه من أجل تركيب الرموش الصناعية على رموشي، سأحتاج إلى إبقاء عينيّ مغمضتين لمدة تتراوح بين ٦٠ إلى ١٨٠ دقيقة أثناء الإجراء. كما أفهم أنني سأكون مستلقية في وضعية مائلة، وأن أي حالة طبية قد تتفاقم بسبب البقاء ساكنة لفترة طويلة قد تمنع إجراء هذا الإجراء على عيني.
سيظل هذا الاتفاق ساريًا لهذا الإجراء ولكافة الإجراءات المستقبلية التي يُجريها نفس الفني. أنا أفهم أن هذا الاتفاق مُلزم، وقد قرأت وفهمت تمامًا جميع المعلومات المذكورة أعلاه. أُخلي مسؤولية فني الرموش من أي تبعات متعلقة بهذا الإجراء. لا توجد ضمانات لمدة ثبات الرموش الصناعية. غير مسؤولة عن أي أخطاء فنية. أنا أفهم أنه قد تم نصحي باتباع تعليمات ما بعد الإجراء من الفني لتجنب أي انزعاج أو آثار جانبية سلبية بعد الانتهاء من الإجراء.
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
التاريخ
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
تاريخ
التوقيع
إرسال
Should be Empty: