نموذج تقرير خطأ الدواء الطبي
تاريخ الحادثة
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
وقت الحادثة
ساعة دقائق
AM
PM
AM/PM Option
الموقع
جناح المستشفى
غرفة الطوارئ
قسم الجراحة
قسم الولادة
العيادة الخارجية
الصيدلية
عيادة الأسنان
متى تم اكتشافه
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
نوع الحادثة
مريض خاطئ
جرعة غير صحيحة
دواء غير صحيح للإعطاء
طريق إعطاء غير صحيح
وقت إعطاء غير صحيح
تركيبة غير صحيحة
تقنية منتهية الصلاحية أو تم تنفيذها بشكل غير صحيح
أخرى
يرجى تقديم شرح مفصل عن الحادث وكيفية حدوثه:
الدواء الموصوف:
Rows
تم إعطاؤه حسب القصد
حدث خطأ أثناء الإعطاء
اسم الدواء (العلامة التجارية):
اسم الدواء (الاسم العام):
الجرعة:
طريقة الإعطاء: (عن طريق الفم، تحت اللسان، عضلي، وريدي، استنشاق، موضعي، أخرى)
تعليمات الاستخدام
ما هي نتيجة أو أثر الحادث؟
لم يتعرض المريض لأي ضرر
لم يتأثر المريض
يحتاج المريض إلى المراقبة
احتاج المريض إلى علاج
احتاج المريض إلى وقت أطول في المستشفى
تعرض المريض لعاهة مستديمة
احتاج المريض إلى علاج طارئ
توفي المريض
أخرى
يرجى تقديم شرح في شكل فقرة حول نتيجة الحادث:
ما هي الأسباب أو العوامل المساهمة التي أدت إلى وقوع هذا الحادث؟
معلومات مفقودة أو غير صحيحة
تفاصيل الدواء غير صحيحة
سوء تواصل بين العاملين في الرعاية الصحية
مشكلات في ملصق الدواء أو التغليف
محلول أو محتوى دوائي غير صحيح
مشكلات تتعلق بعدد الموظفين
عوامل بيئية
نقص في التوعية
نقص في التدريب
أخرى
يرجى توضيح الأسباب أو الخيارات التي تم اختيارها أعلاه بمزيد من التفاصيل:
ما الذي يجب على العاملين في الرعاية الصحية فعله لمنع مثل هذا النوع من الحوادث؟
الاستخدام للمصرح لهم فقط
الرقم التعريفي للمريض
اسم المريض
الاسم الأول
الاسم الأخير
التشخيص الطبي
العمر
النوع
ذكر
مؤنث
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
اسم المبلغ عن الواقعة
الاسم الأول
الاسم الأخير
الوظيفة/المسمى الوظيفي
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
البريد الإلكتروني
example@example.com
طباعة النموذج
إرسال
Should be Empty: