• نموذج التقييم المبدئي للصحة النفسية

  • تاريخ الميلاد
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • يرجى ذكر المشكلة/المشكلات التي تسعى للحصول على مساعدة بشأنها
  • الأعراض الحالية
  • هل سبق أن شعرت أو فكرت أنك لا تريد أن تعيش؟
  • هل تشعر حاليًا أنك لا تريد أن تعيش؟
  • Rows

  • التاريخ الطبي

  • هل لديك أي حساسية؟ (إذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكرها)
  • يرجى ذكر جميع الأدوية الموصوفة حاليًا وعدد مرات استخدامها
  • للسيدات فقط:

  • التاريخ النفسي:

  • العلاج الخارجي
  • دخول المستشفى للعلاج النفسي

  • الأدوية النفسية السابقة

  • إذا سبق لك تناول أي من الأدوية التالية، يرجى تحديد التواريخ والجرعة اليومية:
    Rows

  • التاريخ النفسي العائلي

  • هل تم تشخيص أو علاج أي فرد من عائلتك من قبل؟

  • مستوى النشاط البدني

  • هل تمارس الرياضة بانتظام؟
  • تحقق إن كنت قد جربت ما يلي من قبل:

  • تاريخ التدخين

  • هل سبق أن دخنت السجائر؟

  • الخلفية العائلية وتاريخ الطفولة

  • هل تم تبنيك؟
  • اكتب أسماء إخوتك وأعمارهم:*
  • هل انفصل والداك؟

  • التاريخ الشخصي

  • :هل انت حاليًا
  • :هل انت حاليًا
  • هل لديك أي اطفال؟
  • برجاء توضيع العمر والنوع*
  • هل سبق أن تم القبض عليك؟
  • Format: (000) 000-0000.
  • التاريخ
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Clear
  • Should be Empty:
اختر نمطًا: