نموذج التقييم المبدئي للصحة النفسية
الاسم
الاسم الأول
الاسم الأخير
تاريخ الميلاد
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
النوع
Please Select
ذكر
أنثى
الطبيب المعالج الأساسي
الاسم الأول
الاسم الأخير
المعالج/الاستشاري الحالي
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم هاتف المعالج
Format: (000) 000-0000.
يرجى ذكر المشكلة/المشكلات التي تسعى للحصول على مساعدة بشأنها
الأعراض الحالية
مكتئب
أفكار متسارعة
قلق مفرط
عدم القدرة على الاستمتاع بالأنشطة
اندفاعي
نوبات قلق
اضطراب في نمط النوم
سلوك متهور/خطر متزايد
التجنب
فقدان الاهتمام
زيادة الرغبة الجنسية
هلوسات
ضعف التركيز / النسيان
قلة الحاجة للنوم
الشك / الارتياب
تغيّر في الشهية
طاقة مفرطة
شعور مفرط بالذنب
زيادة التهيج
تعب
نوبات بكاء
انخفاض الرغبة الجنسية
أخرى
هل سبق أن شعرت أو فكرت أنك لا تريد أن تعيش؟
نعم
لا
هل تشعر حاليًا أنك لا تريد أن تعيش؟
نعم
لا
كم مرة تراودك هذه الأفكار؟
متى كانت آخر مرة فكرت فيها بالموت؟
على مقياس من 1 إلى 10 (حيث 10 هو الأقوى)، ما مدى قوة رغبتك الحالية في إيذاء نفسك أو الانتحار؟
ضعيف
1
2
3
4
5
6
7
8
9
قوي
10
1 is ضعيف, 10 is قوي
1
Rows
نعم
لا
هل تشعر باليأس و/أو أنك بلا قيمة؟
2
3
هل سبق أن حاولت إيذاء أو قتل نفسك؟
4
5
هل هناك ما يمنعك من قتل نفسك؟
6
7
التاريخ الطبي
هل لديك أي حساسية؟ (إذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكرها)
الوزن الحالي
الطول الحالي
يرجى ذكر جميع الأدوية الموصوفة حاليًا وعدد مرات استخدامها
المشاكل الطبية الحالية
المشكلات الطبية السابقة، أو دخول المستشفى، أو العمليات الجراحية غير النفسية
للسيدات فقط:
التاريخ النفسي:
العلاج الخارجي
نعم
لا
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى وصف متى، ومن قِبل من، وطبيعة العلاج
دخول المستشفى للعلاج النفسي
نعم
لا
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى وصف متى، ومن قِبل من، وطبيعة العلاج
الأدوية النفسية السابقة
إذا سبق لك تناول أي من الأدوية التالية، يرجى تحديد التواريخ والجرعة اليومية:
Rows
هل تناولته من قبل
التواريخ
الجرعة
الأعراض الجانبية
Prozac (فلوكسيتين)
8
Zoloft (سيرترالين)
9
Luvox (فلوفوكسامين)
10
Paxil (باروكستين)
11
Celexa (سيتالوبرام)
12
Lexapro (إسيتالوبرام)
13
Effexor (فينلافاكسين)
14
Cymbalta (دولوكستين)
15
Wellbutrin (بوبروبيون)
16
Remeron (ميرتازابين)
17
Serzone (نيفازودون)
18
Anafranil (كلوميبرامين)
19
Pamelor (نورتريبتيلين)
20
Tofranil (إيميبرامين)
21
Elavil (أميتريبتيلين)
22
Tegretol (كاربامازيبين)
23
Lithium
24
Depakote (فالبروات)
25
Lamictal (لاموتريجين)
26
Topamax (توبيرامات)
27
Seroquel (كويتيابين)
28
Zyprexa (أولانزابين)
29
Geodon (زيبرازيدون)
30
Abilify (أريبيبرازول)
31
Clozaril (كلوزابين)
32
Haldol (هالوبيريدول)
33
Prolixin (فلوبينازين)
34
Risperdal (ريسبيريدون)
35
Ambien (زولبيديم)
36
Sonata (زالبلون)
37
Rozerem (راميلتيون)
38
Restoril (تيمازيبام)
39
Desyrel (ترازودون)
40
Adderall (أمفيتامين)
41
Concerta (ميثيلفينيديت)
42
Ritalin (ميثيلفينيديت)
43
Strattera (أتوموكسيتين)
44
Xanax (ألبرازولام)
45
Ativan (لورازيبام)
46
Klonopin (كلونازيبام)
47
Valium (ديازيبام)
48
Tranxene (كلورازيبات)
49
Buspar (بوسبيرون)
50
أدوية أخرى
التاريخ النفسي العائلي
هل تم تشخيص أو علاج أي فرد من عائلتك من قبل؟
اضطراب ثنائي القطب
الاكتئاب
القلق
الغضب
الانتحار
الفصام (الشيزوفرينيا)
اضطراب ما بعد الصدمة
تعاطي الكحول
أخرى
هل تناول أي فرد من العائلة أدوية نفسية؟ إذا كانت الإجابة نعم، من؟ وما الأدوية التي تناولها؟ ومدى فاعلية العلاج؟
مستوى النشاط البدني
هل تمارس الرياضة بانتظام؟
نعم
لا
كم من الوقت تقضي في التمرين يوميًا؟
تحقق إن كنت قد جربت ما يلي من قبل:
الميثامفيتامين
الكوكايين
المنشطات (حبوب منشطة)
الهيروين
LSD/مهلوسات
الماريجوانا
مسكنات الألم (بدون وصفة أو استخدام خاطئ)
الميثادون
المهدئات / حبوب النوم
الكحول
أخرى
كم عدد المشروبات التي تحتوي على الكافيين التي تشربها يوميًا؟
تاريخ التدخين
هل سبق أن دخنت السجائر؟
نعم
لا
كم عدد العلب في اليوم؟
كم سنة؟
الخلفية العائلية وتاريخ الطفولة
هل تم تبنيك؟
نعم
لا
أين نشأت
اكتب أسماء إخوتك وأعمارهم:
*
هل انفصل والداك؟
نعم
لا
هل لديك تاريخ من التعرض للإيذاء العاطفي أو الجسدي أو الجنسي أو الإهمال؟ إذا كانت الإجابة نعم، يرجى وصف متى، وأين، ومن؟
التاريخ الشخصي
أعلى مستوى تعليمي وصلت إليه؟
:هل انت حاليًا
تعمل
طالب
غير موظف
من ذوي الاحتياجات
متقاعد
:هل انت حاليًا
متزوج
أعزب
مطلق
أرمل
منفصل
هل لديك أي اطفال؟
نعم
لا
برجاء توضيع العمر والنوع
*
هل سبق أن تم القبض عليك؟
نعم
لا
معلومات إضافية
جهة التواصل في حالة الطوارئ
الاسم الأول
الاسم الأخير
رقم الهاتف
Format: (000) 000-0000.
التاريخ
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
التوقيع
توقيع الوصي اذا كان اقل من ١٨ عام
إرسال
Should be Empty: