استمارة سجل التفاعل المجتمعي
سجّل تفاصيل التفاعل المجتمعي وسياقه ونتائجه واحتياجات متابعته.
تاريخ التفاعل ووقته
*
-
شهر
-
يوم
سنة
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
التاريخ
ساعة دقائق
AM
PM
AM/PM Option
نوع التفاعل
*
Please Select
لقاء مجتمعي
جلسة استماع
ورشة عمل
نشاط تطوعي
تواصل فردي
نوع آخر
قناة التفاعل
*
Please Select
وجهاً لوجه
اتصال هاتفي
اجتماع عن بُعد
مراسلة مكتوبة
قناة أخرى
مكان التفاعل أو وصفه
الفئة المجتمعية المشاركة
*
Please Select
أفراد المجتمع عامةً
الشباب
الأسر
كبار السن
الأشخاص ذوو الإعاقة
فئة أخرى
عدد المشاركين التقريبي
أدوار المشاركين أو صفاتهم
الغرض من التفاعل
*
Please Select
تبادل الآراء
تحديد احتياجات المجتمع
مشاركة المعلومات
تنسيق نشاط مجتمعي
غرض آخر
احتياجات التيسير أو إمكانية الوصول
Please Select
لم تُذكر احتياجات
توفير مواد مقروءة بوضوح
توفير ترجمة أو تفسير
اختيار مكان يسهل الوصول إليه
احتياج آخر
نتيجة التفاعل
*
Please Select
تم تحقيق الغرض
تحقق الغرض جزئياً
تحديد احتياجات أو قضايا للمتابعة
لم تُحدَّد نتيجة بعد
أبرز الآراء أو الملاحظات الواردة
هل توجد حاجة إلى متابعة؟
*
نعم
لا
لم يتحدد بعد
التاريخ المقترح للمتابعة
-
شهر
-
يوم
سنة
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
التاريخ
الدور المسؤول عن المتابعة
ملاحظات إضافية
إرسال السجل
Should be Empty: