استمارة تقييم مخاطر السمنة

الاسم الأول

الفئة العمرية

الجنس

الطول (بالسنتيمتر)

الوزن (بالكيلوغرام)

محيط الخصر بالسنتيمتر (أدخل رقمًا موجبًا أو «لا أعرف»)

مستوى النشاط البدني المعتاد

عدد أيام النشاط البدني أسبوعيًا

نمط تناول الوجبات أو انتظامها

تكرار تناول المشروبات المحلاة أو الأطعمة عالية السعرات

هل يوجد تاريخ عائلي لزيادة الوزن أو السمنة؟

هل سبق أن شخّص مختص حالة صحية مرتبطة بالوزن؟

هل تستخدم، حسب علمك، أدوية قد تؤثر في الوزن؟

ما الهدف من تعبئة هذه الاستمارة؟

غير ذلك

ما وسيلة المتابعة المفضلة؟