نموذج المعلومات الطبية
قم بملء المعلومات الطبية الخاصة بك بعناية
الاسم
*
الاسم الاول
الاسم الاخير
رقم الهاتف
*
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
تاريخ الميلاد
*
-
Day
-
Month
Year
تاريخ
العنوان
نوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
الوزن:
الطول:
في حالة الطوارئ
الاسم
الاسم الاول
الاسم الاخير
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
رقم هاتف المنزل
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
رقم هاتف العمل
-
رمز المنطقة
رقم الهاتف
التاريخ الطبي العام
هل تلقيت لقاح التهاب الكبد الوبائي من النوع B؟
*
نعم
لا
معلومات عن المناعة والتحصينات (يرجى ملاحظة أنه يجب تقديم هذه المعلومات قبل التوظيف وإلا فلن يُسمح لك بالعمل):
جدري الماء (الحماق):
مُحصَّن
غير مُحصَّن
الحصبة:
مُحصَّن
غير مُحصَّن
سوابق طبية مهمة (جراحة ، إصابات ، مرض خطير):
قم بسرد أي مشاكل طبية لديك (ربو ، نوبات صرع ، صداع):
قم بسرد أية أدوية يتم تناولها بانتظام:
قم بسرد أي نوع من أنواع الحساسية التي لديك:
تفاصيل التأمين الصحي
هل لديك تأمين صحي؟
*
نعم
لا
اسم شركة التأمين:
العنوان
عنوان الشارع
عنوان الشارع 2
المدينة
ولاية / محافظة
الرمز البريدي
رقم بوليصة التأمين:
تاريخ الانتهاء
-
Month
-
Day
Year
تاريخ
تأكيد النموذج
Should be Empty: