• نموذج المطالبة بعلاج طبي

  • ملاحظة: يُرجى تعبئة هذا النموذج بدقة والتأكد من إدخال جميع الحقول المطلوبة لتجنب تأخير معالجة المطالبة.

  • تاريخ ملئ النموذج
     - -

  • معلومات العضو

  • تاريخ الميلاد
     - -
  •  -
  • هل العضو هو نفس المريض؟

  • معلومات المريض

  • تاريخ الميلاد
     - -

  • تفاصيل المطالبة

  • هل الإصابات ناتجة عن حادث؟
  • هل الإصابات مرتبطة بالعمل؟
  • Rows
  • تاريخ التوقيع
     - -
    • يُعبأ من قبل مقدم الخدمة الطبية (المستشفى / الطبيب) 

    • البيانات الطبية

    • تاريخ ظهور الأعراض
       - -
    • بناءً على التاريخ الطبي للمريض، هل سبق أن تم إدخاله للمستشفى لنفس المرض أو لمرض ذي صلة؟

    • الإجراء/العلاج الذي تم تنفيذه

    •  -
    • تاريخ التوقيع
       - -
    • نهاية القسم 
    • Should be Empty: