نموذج تفويض مسبق

يرجى تقديم الأعراض ونتائج المختبر بالتواريخ و مبررات العلاج المبدئي أو المستمر أو زيادة الجرعة وإذا كان لدى المريض أي موانع للخطة الصحية أو علاج شركة التأمين المفضل. كذلك يجب تقديم نتائج المختبر مع التواريخ إذا لزم الأمر لتحديد التشخيص أو تقييم الاستجابة. و يرجى تقديم أي معلومات أو تعليقات إكلينيكية إضافية ذات صلة بطلب التغطية هذا (على سبيل المثال ، فئة كتيب الوصفات استثناءات) أو مطلوبة بموجب قوانين الولاية أو الدولة.

أقر أن المعلومات المقدمة صحيحة ودقيقة على حد علمي. و أتهم أن الخطة الصحية أو شركة التأمين أو المجموعة الطبية أو من تعينهم قد يقومون بإجراء دورية وطلب المعلومات الطبية اللازمة للتحقق من دقة المعلومات الواردة في هذا النموذج.

إشعار السرية: تحتوي المستندات المصاحبة لهذا الإرسال على معلومات صحية سرية تتمتع بحقوق قانونية. إذا لم تكن أنت المستلم المقصود، فقد تم إخطارك بموجب هذا بأن أي إفشاء أو نسخ أو توزيع أو إجراء يتم اتخاذه إعتمادًا على محتويات هذه المستندات محظور تمامًا. إذا كنت قد تلقيت هذه المعلومات عن طريق الخطأ، فيُرجى إخطار المرسل على الفور (عبر فاكس الإستقبال) واتخاذ الترتيبات اللازمة لإعادة هذه المستندات أو إتلافها.

لإستخدام البرنامج فقط: