Медицинска история
Пълно име
*
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
*
Проверете състоянията, които са приложими за вас или за някои от вашите непосредствени роднини:
*
Астма
Рак
Сърдечно заболяване
Диабет
Хипертония
Психично разстройство
Епилепсия
Отметнете симптомите, които изпитвате в момента:
*
Болка в гърдите
Дихателни
Сърдечно заболяване
Сърдечно-съдови
Хематологични
Лимфни
Неврологични
Психиатрични
Стомашно-чревни
Пикочно-полови
Качване на тегло
Загуба на тегло
Мускулно-скелетни
В момента приемате ли някакви лекарства?
*
Да
Не
Имате ли алергии към лекарства?
*
Да
Не
Не съм сигурен
Какъв е вашият пол?
*
Мъжки
Женски
Използвате ли или имате история на употреба на цигари?
*
Please Select
Да
Не
Използвате ли или имате история на употреба на незаконни наркотици?
*
Please Select
Да
Не
Колко често консумирате алкохол?
*
Дневно
Седмично
Месечно
Понякога
Никога
Изпращане
Should be Empty: