Форма за прием от клиенти
Цялата информация се пази в най-строга конфиденциалност. В нито един момент информацията не се разкрива или споделя без писмено съгласие на клиента. Можете да изберете да пропуснете отговора на всеки въпрос, който смятате, че засяга личната информация, която не искате да разкривате.
Пълно име*
Първо име Презиме Фамилия
Дата*
Month Day Year
Адрес*
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град Щат / Провинция
Пощенски / Зип код Държава
Рождена дата
Month Day Year
Телефонен номер*
Това е моя:*
Имейл*
Контакт при спешен случай*
Телефонен номер*
Професия
Лекарства
Алергии
История на патология
1. Избройте областите на дискомфорт или болка*
2. Опишете появата на дискомфорт или болка*
3. Ниво на болка днес*
4. Честота - моля изберете най-точното*
Постоянна Изкл. / Вкл. В покой С Активност
5. По кое време на деня болката е най-силна?*
Сутрин Следобед Вечер По време на сън
6. Ранявали ли сте някога тази област?*
7. Участвали ли сте някога в катастрофа (автомобилна, работна, падания и т.н.)?*
8. Избройте всички свързани лечения, получени за това нараняване.
9. Получавали ли сте някога терапевтичен масаж за конкретен проблем или нараняване?
Ефективно ли беше използваното лечение?
10. Има ли нещо, което правите, което създава, увеличава или намалява болката?*
11. Какви са физическите задължения, необходими за вашата професия?*
12. Какви занимания/хобита харесвате?*
13. Моля избройте упражнения и дейности за намаляване на стреса (включително честотата).*
14. В каква поза най-често се събуждате?*
По гръб Странично По корем
15. Виждате ли в момента друг медицински специалист?
Моля отменете всички симптоми, които се отнасят за вас и посочете вдясно или вляво, когато е приложимо:
Глава
Слепоочие Чело Върхът на главата В очите Цяла глава Основа на черепа Замайване Припадък Замайване Болка в ушите Звън в ушите
Врат
Скованост Болка в съеднението на рамото и врата Болка при завъртане на главата Болка при движения настрани Вратът се чувства не на място Мускулен спазъм във врата Плъзгащ/решетъчен звук с движение на врата Диагностицирани костни шпори Диагностицирана дискова херния
Рамене
Болка в рамото Отпред Отзад Странично Болка дълбоко в раменната става Диагностициран бурсит Диагностициран артрит Не мога да вдигне ръка над нивото на раменете Не мога да вдигне ръка над главата
Рамене & Ръце
Болка в горната част на ръката Болка в предмишницата Болка в китката Болка в пръстите Усещане за игли и изтръпвания в ръката Усещане за щифтове и изтръпвания в пръстите Пръстите заспиват Ръце студени Подути стави в пръстите Възпалени стави в пръстите Диагностициран артрит Загуба на сила на сцепление
Среден гръб
Болка в средата на гърба Болка между лопатките Болка нагоре/надолу по гърба Болка в средата на гърба Болка при дишане
Кръст
Болки в кръста Болката в кръста е по-лоша при работа Болката в кръста е по-лоша при повдигане Болката в кръста е по-лоша при навеждането Болката в кръста е по-лоша при изправяне Болката в кръста е по-лоша, когато седите Болката в кръста е по-лоша при огъване Болката в кръста е по-лоша при кашлица Притиснат нерв в кръста Ниската част на гърба се чувства не на място Болка нагоре/надолу по кръста Болка в кръста Диагностицирана дискова херния
Бедро
Болка в седалището Болка в задните части при изправяне Болки в задните части на седалището, когато седите Болка отстрани на бедрото Болка дълбоко в тазобедрената става Болка в седналата кост Диагностициран бурсит Диагностициран артрит
Крака и стъпала
Болка надолу ДЯСЕН крак Болка надолу ЛЯВ крак Болка надолу и на двата крака Крампи на краката Игла и изтръпвания в ДЯСЕН крак Игла и изтръпвания в ЛЯВ крак Изтръпване в ДЯЕН крак Изтръпване в ЛЯВ крак Изтръпване в ДЯСНО стъпало Изтръпване в ЛЯВИЯ стъпало Изтръпване на пръстите на краката Краката се чувстват студени Крампи в ДЯСНО стъпало Крампи в ЛЯВО стъпало Подут ДЯСЕН глезен Подут ЛЯВ глезен Подут ДЯСЕН крак Подут ЛЯВ крак Болка в ДЯСНИЯ крак Болка в ЛЕВИЯ крак Болка в ДЯСНО коляно Болка в ЛЯВО коляно Диагностициран артрит
Политики за масаж:
Клиентските услуги и графичната информация са поверителни. От вас се изисква писмено разрешение, за предоставяне на всякаква информация.
• Моля изключете мобилния си телефон за оптимално отпускане
• Вашата планирана сесия е отделена за вас. Не дублираме уговорки за резервация
• Моля презапишете сесията си, ако закъснеете повече от 15 минути
• Необходимо е 24-часово известие за анулиране, за да не бъдете таксувани за вашата сесия
• Ще бъдете покрити и в нито един момент гениталиите или гърдите няма да бъдат открити
• Ще имате консултация с вашия терапевт, за да обсъдите вашата сесия
• Ако сеансът изисква, след като терапевтът ви напусне стаята, можете да се съблечете до нивото на комфорт
• Разбирам, че терапевтът ми по терапевтичен масаж или аз, можем да приключим сесията по всяко време, по всякаква причина
• Неподходящо поведение няма да бъде толерирано и може да бъде преследвано с пълната строгост на закона

Клиентско споразумение:
Разбирам, че терапевтите по терапевтичен масаж не диагностицират заболявания, болести, физическо или психическо разстройство, нито предписват медицинско лечение, фармацевтични продукти или извършват раздвижване на стави.
Приемам, че масажната терапия не е заместител на медицинския преглед или диагноза и се препоръчва да се срещнете с лекар за тази услуга.
Моят избор е да получа терапевтичен масаж, като форма на терапия.
Разбирам, че даденото лечение е предназначено за справяне с грижата и профилактиката на миофасциалната болка и дисфункция.
Също така разбирам, че по всяко време, когато изпитвам болка или дискомфорт по време на сесията, незабавно ще информирам терапевта си, за да се корегира.
Изложих съответните си медицински състояния и ще кажа на масажиста за всякакви промени в здравословното ми състояние.
Разбирам, че ако не го направя, това може да представлява заплаха за здравето ми и физическото ми благосъстояние и аз няма държа отговорни терапията и моя терапевт за каквато и да е отговорност, произтичаща от неуспех от моя страна.
С моя електронен подпис по-долу, аз се съгласявам с политиките за масаж и споразумението за клиенти по-горе.
Подпис*
Sign by using a touch tablet/screen or left click and hold as you sign with your mouse. Clear
Should be Empty: