ЮГОЗАПАДНИ СЪРДЕЧНОСЪДОВИ СЪТРУДНИЦИ
Чарлз МТ Джост, МД
140 Саут пауър роуд
Меса, Аризона 85206-5297
480-945-4343 телефон
480-945-4350 факс
ЛЕКАРСТВЕН СПИСЪК
МОЛЯ ПРЕДОСТАВЕТЕ АКТУАЛИЗИРАН, ТОЧЕН И ПЪЛЕН СПИСЪК НА ВСИЧКИ ВАШИ ЛЕКАРСТВА, ЗА ВСЯКО ОФИС ПОСЕЩЕНИЕ.
* Разбирам, че д-р Джост разчита на информацията за лекарствата, която му предоставям, за моите грижи и че всяка дезинформация за лекарства може да доведе до хоспитализация или смърт. Като въвеждам името си по-долу, потвърждавам, че информацията за лекарствата, която предоставям е точна и пълна.
* Въведете името си тук*
Първо име Презиме Фамилия Наставка
Пол на пациента*
Рождена дата на пациента*
Month Day Year
Имейл на пациент*

Confirmation Email Потвърдете имейл
Телефонен номер на пациент*
Код на област Телефонен номер
Пациентски лекарствени/медикаментозни алергии и алергични реакции
Алергични към плесен / прашец / прах?*
Да Не Неизвестно
Някакви лекарствени/медикаментозни алергии?*
Да Не Неизвестно
Изброите лекарствени/медикаментозни алергии и реакции:
Name of Medication / Allergic Reaction 0/300
Лекарства за пациенти
Не забравяйте да включите всички лекарства, лекарства без рецепта, диабетични, хранителни добавки и витамини.

Моля избройте всички лекарства

	Име на лекарство	Количество на дозата	Взема се дневно	Изписано от доктор	Начална дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Употреба на тютюн / алкохол / кофеин от пациента
Употреба на тютюн:*
Да, пуша ежедневно Да, понякога пуша Не, отказах се да пуша Не, никога не съм пушил
Дата, на която отказах пушенето:*
Month Day Year
# Цигари на ден?*
Консумация на алкохол*
Не пия 1-4 напитки / месец 1-2 напитки / ден 3-4 напитки / ден 5+ напитки на ден
Консумация на кофеин*
Не използвам кофеин 1-4 чаши / месец 1-2 чаши / ден 3-4 чаши / ден 5+ чаши / ден
Днешна дата*
Month Day Year
Въведете кода за сигурност по-долу*
Should be Empty:

ЛЕКАРСТВЕН СПИСЪК

Пациентски лекарствени/медикаментозни алергии и алергични реакции

Лекарства за пациенти

Употреба на тютюн / алкохол / кофеин от пациента